Лазерное лечение акне

Public Channel / Case Reports

Share on Social Networks

Share Link

Use permanent link to share in social media

Share with a friend

Please login to send this document by email!

Embed in your website

Select page to start with

5. 34 Косметика & Медицина 1/2017 Статьи , обзоры Клинический пример Пациентка В ., 22 года . Диагноз : конглобатная фор - ма акне , тяжелая степень . Анамнез заболевания : болеет в течение 5 лет . Проведено лазерное лечение ( моно - терапия ): 5 сеансов карбонового пилинга с интервалом 2 нед , лазер Nd/YAP/Q-sw (1079 nm), аппарат « Мульти - лайн ». Через 3 мес после лечения отмечено существен - ное улучшение ( рис . 4 ). Лазер - индуцированный селективный фотот ермолиз сальных желез Метод многообещающий и перспективный , поскольку направлен на реализацию селективного разрушения саль - ных желез , гиперфункция которых является причиной возникновения акне . В настоящее время этот метод на - ходится на стадии доклинических испытаний . Поскольку сальная железа не содержит эндогенного специфического хромофора , при воздействии на который можно было бы достигать ее избирательного разрушения , то предлагается вводить в нее посредством механической вибрации экзо - генное вещество — наночастицы кремния с золотым или серебряным покрытием ( рис . 5 ). Они обладают высокой поглощающей способностью для лазерного излучения , превосходящей остальные эндогенные хромофоры . После обработки излучением диодного лазера с дли - ной волны 800 nm при микроскопии выявлено избира - тельное термическое повреждение сальной железы , которое и приводило к положительному клиническому результату . Данные имеют гистологическое подтверж - дение в эксперименте на коже свиней ( рис . 6 ). Микро - частицы находятся в коже в течение 1 мес , степень рас - пространения в другие органы — низкая . В настоящее время представлены результаты двух не - зависимых проспективных рандомизированных контро - лируемых клинических испытаний применения данного метода для лечения средней и тяжелой степени акне . Каждое из них показало клинически и статистически зна - чимое улучшение клинической картины воспалительных акне после трех процедур с интервалом 1–2 нед ( рис . 7 ). Рис . 4. Пациентка В . До и через 3 мес после лечения Рис . 6. Гистологический срез кожи свиней до и сразу после лазерного воздействия ( окраска гемотоксилином и эози - ном ) [ 19 ] Рис . 7. До ( слева ) и через 24 нед после ( справа ) лечения акне методом селективного фотот ермолиза сальных желез с применением золотых наночастиц [ 19 ] Рис . 5. Схема строения наночастиц кремния с золотым по - крытием [ 19 ] Внешняя оболочка Наночастица кремния

8. 37 3. Kim M., Jung H.Y., Park H.J. Topical PDT in the Treatment of Benign Skin Diseases: Principles and New Applications. J Mol Sci 2015; 16: 23259–23278. 4. Нестерова Ю . В ., Раханская Е . М ., Гайдаш Н . В . Акне : чем поможет аппаратная косметология ? Аппаратная косметология 2016; 2: 6–18. 5. Гераськова Н . Н . Новый подход к использованию неодимового лазера при лечении акне . Лазерная медицина 2016; 20(3): 85. 6. Ключарева С . В . Лазерный луч против угрей . Лечащий врач 2006; 5. 7. Karrer S., Bosserhoff A.K., Weiderer P., Landthaler M., Szeimies R.M. Keratinocyte-derived cytokines after photodynamic therapy and their paracrine induction of matrix metalloproteinases in fibroblasts. Br J Dermatol 2004; 151: 776–783. 8. Ключарева С . В ., Пономарев И . В . Коррекция микроциркуляторных нарушений в коже при угревой болезни с помощью излучения лазера на парах меди . Эксп клин дерматокосметол 2007; 2: 57–59. 9. Лазеро - и светолечение . Под ред . Дейвида Дж . Голдберга . Том 1. Москва : Рид Элсивер , 2010. 10. Ma Y., Liu Y., Wang Q., Ren J., Xiang L. Prospective study of topical 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy for the treatment of se- vere adolescent acne in Chinese patients. J Dermatol 2015; 42: 504–507. 11. Alba M.N., Gerenutti M., Yoshida V.M., Grotto D. Clinical comparison of salicylic acid peel and LED-Laser phototherapy for the treatment of acne vulgaris in teenagers. J Cosmet Laser Ther 2017; 19(1): 49–53. 12. Hongcharu W., Taylor C.R., Chang Y. Aghassi D., Suthamjariya K., An- derson R.R. Topical ALA-photodynamic therapy for the treatment of acne vulgaris. J Investig Dermatol 2000; 115: 183–192. 13. Yeung C.K., Shek S.Y., Bjerring P., Yu C.S., Kono T., Chan H.H. A com- parative study of intense pulsed light alone and its combination with photodynamic therapy for the treatment of facial acne in Asian skin. Lasers Surg Med 2007; 39: 1–6. 14. Itoh Y., Ninomiya Y., Tajima S., Ishibashi A. Photodynamic therapy for acne vulgaris with topical 5-aminolevulinic acid. Arch Dermatol 2000; 136: 1093–1095. 15. Павленко Е . Е ., Калашникова Н . Г . Результат комплексной терапии поздних акне с применением лазерных методов . Аппаратная косметология 2014; 4: 74–77. 16. Salah E.l., Din M.M., Samy N.A., Salem A.E. Comparison of pulsed dye laser versus combined pulsed dye laser and Nd:YAG laser in the treat- ment of inflammatory acne vulgaris. J Cosmet Laser Ther 2017; Feb 2:1-11. doi: 10.1080/14764172.2016.1262962. [Epub ahead of print] 17. Ключарева С . В ., Пономарев И . В . Лечение сложного случая акне с помощью « сосудистого » лазера . Аппаратная косметология 2016; 2: 98–100. 18. Беленина Т . Н ., Калашникова Н . Г . Применение лазерного воз - действия в лечении акне : клиническое исследование . Вестник эстетической медицины 2010; 9(4): 65–74. 19. Paithankar D.Y., Sakamoto F.H., Farinelli W.A., Kositratna G., Blomgren R.D., Meyer T.J., et al. Acne Treatment Based on Selective Photothermolysis of Sebaceous Follicles with Topically Delivered Light- Absorbing Gold Microparticles. J Invest Dermatol 2015; 135(7): 1727–34. 20. Калашникова Н . Г . Практические аспекты лазерной коррекции рубцов . Аппаратная косметология 2016; 3: 40–47. 21. Magnani L.R., Schweiger E.S. Fractional CO 2 lasers for the use of atrophic acne scars: a review of literature. J Cosmet Laser Ther 2014; 16(2): 48–56. 22. Коновка Е . П ., Васильева Е . С . Применение комбинированной ла - зерной терапии в лечении рубцов постакне . Аппаратная косме - тология 2015; 3: 100–101. 23. Tanzi E.L., Alster T.S. Laser threatments of scars. Skin therapy letter 2004; 9(1): 4–7. 24. Кунгуров Н . В ., Толстая А . И ., Зильберберг Н . В ., Голиков М . Ю . Со - временные методы коррекции рубцов постакне . Обзор литера - туры . Уральский медицинский журнал 2011; 8: 97–104. Калашникова Н . Г . Лазерное лечение акне : обоснование применения , методы и тенденции Москва , пр . Будённого , 26, корп . 1 +7(915) 250-50-00, +7(914) 791-35-68 www.yutskovskaya.ru www.yuschool.ru school@yutskovskaya.ru info@yuschool.ru Волюметрическая коррекция лица • выбор инструмента и препарата Изотипы лица • когда нужен объем Нитевые технологии • философия лифтинга Ботулинотерапия full face Кисти рук • гидратация или волюмизация Губы • авторские техники Мезотерапия • все уровни обучения Лазерные методики • комплексный подход Удаление новообразований • различные методы эксцизий Коррекция вросшего ногтя • авторская методика Коррекция аногенитальной зоны • хирургические , инъекционные , аппаратные методы Протоколы работы с нежелательными явлениями Обучение врачей - универсалов и специалистов со средним медицинским образованием • Семинары проводят преподаватели школы • Все обучения включают в себя теоретическую и практическую части • Обучение на моделях - волонтерах реклама

3. 32 Косметика & Медицина 1/2017 Статьи , обзоры что позволяет воздействовать только на верхнюю часть сально - волосяного фолликула и эпидермис . Поэтому данные виды излучения при лечении акне , как правило , используются в рамках фотодинамической терапии для усиления бактерицидного действия и лечебного резуль - тата [10, 11]. Местная фотодинамическая терапия ( ФДТ ) пред - полагает использование светового излучения в сочета - нии с фотосенсибилизаторами , т . е . с веществами , по - вышающими чувствительность тканей к воздействию света . Хромофором является экзогенный порфирин . При лечении акне в качестве предшественников про - топорфирина IX чаще всего используются 5- аминоле - вулиновая кислота ( АЛК ), метил -5- аминолевулиновая кислота ( М - АЛК ) и другие промежуточные фотосен - сибилизирующие порфирины местного действия ( на - пример , 19% раствор a,b- хлорофилла , 0,06% индоциан зеленый ), которые наносятся на кожу перед световым воздействием [3, 10]. В процессе экспозиции эти ве - щества проникают в сальную железу , и в их присут - ствии бактерии начинают активнее вырабатывать порфирины , что ведет к усилению бактерицидного эффекта [12, 13]. ФДТ таким образом уменьшает количество бактерий Propionibacterium acnes , а также подавляет синтез жирово - го секрета , снижает степень окклюзии пилосебацейного комплекса за счет стимуляции отшелушивания керати - ноцитов и увеличивает продолжительность ремиссии , не повышая резистентности бактерий к антибактериаль - ным препаратам [14]. Кроме того , ФДТ может стимули - ровать различные иммунные клетки и воспалительные медиаторы , оказывая иммуномодулирующее действие [7]. Выраженность бактерицидного эффекта зависит от времени экспозиции фотосенсибилизатора на коже . В настоящее время в большинстве методов предусмо - трен короткий контакт кожи с фотосенсибилизатором (30–60 мин ). Дальнейшее совершенствование ФДТ на - правлено на увеличение накопления фотосенсибилиза - тора преимущественно в сальной железе по сравнению с эпидермисом . Это позволит усилить лечебный эффект и снизить вероятность побочных явлений . Лазерные методы лечения акне с изолированным действием излучения основаны на применении света зелено - желтого спектра , ближнего и среднего инфра - красного диапазонов , проникающего на глубину 250– 600 мкм . « Сосудистые » лазеры целесообразно использовать при папуло - пустулезной форме акне ( с преобладанием поверхностных воспалительных элементов ), учитывая высокую степень поглощения излучения зелено - жел - того спектра эндогенными хромофорами ( гемоглобин , меланин и эндогенные порфирины ) и относительно не - большую глубину его проникновения . Излучение этих лазеров обладает дополнительным преимуществом — вместе с разрешением воспалительных очагов за счет бактерицидного , противовоспалительного и иммуно - модулирующего действия происходит одновременное устранение локальных поствоспалительных сосудистых и пигментных нарушений . Излучение ближнего инфракрасного диапазона в меньшей степени , но эффективно поглощается не - сколькими эндогенными хромофорами ( гемоглобин , меланин , вода ) ( рис . 1 ), обеспечивая большую глубину проникновения (400–500 мкм ) и возможность реали - зации фотот ермического эффекта в виде гомогенного прогрева дермы . Это оказывает прямое бактерицидное , противовоспалительное , иммуномодулирующее и себо - статическое действие за счет уменьшения объема саль - ной железы и ее секрета ( рис . 3 ). Рис . 1. Спектры поглощения лазерного излучения основ - ными хромофорами кожи [ 9 ] Рис . 2. Типичный спектр поглощения лазерного излучения порфиринами [ 9 ]

7. 36 Косметика & Медицина 1/2017 Статьи , обзоры пилингов , дермабразии , нидлинга , хирургических техник , аугментации филлерами , лазеро - и светолечения [24]. Устранение поствоспалительных застойных пятен сосудистого характера возможно прямым воздействием на гемоглобин с применением излучения зелено - желто - го спектра (PDL, Nd:YAG/KTP- лазеры ). Удаление гиперпигментации возможно прямым раз - рушением избыточного меланина с использованием александритового , рубинового лазеров . Допустимо опосредованное воздействие на оба вида пятен методами неаблятивного фракционного фото - термолиза , направленное на стимуляцию обменных процессов в коже . Нами в проведенных ранее исследованиях обо - снованы преимущества и ограничения лазерной кор - рекции рубцов с учетом их клинико - морфологической классификации ( в т . ч . рубцов постакне ). Определены показания к применению таких методов коррекции руб - цов , как лазерная коагуляция сосудов , классическая объ - емная лазерная абляция , фракционный фотот ермолиз , лазерная коагуляция пигмента . На клинических приме - рах продемонстрирована эффективность этих методов . Обозначены принципы выбора тактики лечения в зави - симости от типа рубца и его клинической картины [20]. Сочетание лазерного лечения с другими косметологическими методами В комплексную программу лечения акне целесоо - бразно включать и другие виды косметологических про - цедур , направленных на улучшение качества кожи , ее функционального состояния , восстановление защитно - го барьера и проч . Это могут быть косметические уходы , пилинги , чистки , аппаратные методы ( микротоки , фоно - форез , ультразвук , ВЛОК и т . д .), инъекционные методы ( мезотерапия , озонотерапия , PRP). Правильный подбор процедур предполагает следу - ющие действия врача : ■ оценка состояния кожи ; ■ определение последовательности процедур и интер - валов между ними ; ■ учет индивидуальных особенностей пациента . Клинический пример комплексной лазерной терапии Пациент А . Диагноз : узловая форма акне средней сте - пени тяжести . Анамнез заболевания : болеет 4,5 года . Лечение вы - полнялось в несколько этапов и включало последо - вательную комбинацию разных лазерных методов с применением мультифункциональной лазерной плат - формы « Мультилайн », направленных на коррекцию воспалительных и поствоспалительных элементов . Этап 1 — с целью разрешения воспалительного про - цесса проведено 4 сеанса карбонового пилинга ( интер - вал 2 нед ) с использованием лазера Nd/YAP/Q-sw (1079 nm), на аппарате « Мультилайн », в сочетании с топиче - ской медикаментозной терапией ( гель « Клензит С »). Этап 2 — для устранения застойных пятен выполне - но 2 сеанса лазерной коагуляции сосудов с использова - нием лазера Nd/YAP/KTP/Q-sw (540 nm). Этап 3 — с целью оптимизации рельефа кожи про - вели 1 сеанс пространственно - модулированной абляции с применением Er:YAG лазера (2936 nm) и SMA- модуля . Получен стойкий клинический и эстетический эффект ( рис . 8 ). Заключение Лазерная терапия предоставляет широкие возмож - ности в лечении воспалительного акне , оптимизируя показания к медикаментозной терапии , повышая ком - плаенс и удовлетворенность пациентов . Сочетание различных лазерных методов позволяет комплексно подходить к лечению данной патологии , оказывая воз - действие на воспалительные и поствоспалительные очаги . Эффективность лазерной терапии зависит от степени тяжести заболевания . В настоящее время про - должается разработка новых лазерных методов , направ - ленных на повышение эффективности лечения , стаби - лизацию полученных результатов и отказ от системной медикаментозной терапии . Литература 1. Titus S., Hodge J. Diagnosis and treatment of acne. Am Fam Physician 2012; 86: 734–740. 2. Gold M.H. Therapeutic and aesthetic uses of photodynamic therapy part two of a five-part series: Lasers and light treatments for acne vulgaris promising therapies. J Clin Aesthet Dermatol 2008; 1: 28–34. Рис . 8. Пациент А . До и через 4 мес от начала лечения

1. 30 Косметика & Медицина 1/2017 Статьи , обзоры тата . Зачастую , посетив нескольких специалистов , паци - енты « устают » от рекомендаций , которые необходимо выполнять длительно для получения отсроченного эф - фекта . При отсутствии визуально выраженной положи - тельной динамики в короткий период лечения доверие пациента к врачу утрачивается вплоть до полного отказа от предложенной им терапии . Световые методы , в т . ч . и лазерные , направлены как раз на быстрое разрешение воспалительных элементов , уменьшая и устраняя внешние проявления болезни , по - зволяя расположить пациента и выстроить с ним дли - тельные отношения с целью профилактики рецидива заболевания и динамического наблюдения . Во - вторых , низкий уровень комплаенса ( готовности выполнять медицинские рекомендации ) у пациентов с данной патологией . Это затрудняет процесс лечения и достижение положительного эффекта . Несоблюдение рекомендаций может проявляться как недостаточным и нерегулярным , так и избыточным лечением , связанным с желанием пациента ускорить проявление эффекта , но приводящим к повышению риска побочных явлений . Во время курса светолечения у врача есть возмож - ность проведения регулярного контроля состояния кожи пациента , своевременной корректировки рекомендаций и назначений . В - третьих , нежелание принимать системные препа - раты очень характерно для страдающих акне . Применение световых методов позволяет сократить прием системных препаратов , с одной стороны . С другой стороны , при категорическом отказе пациента или при наличии противопоказаний светолечение в комплексе с топическими препаратами может являться альтер - нативным вариантом лечения . В - четвертых , клиническая картина акне часто пред - ставлена сочетанием воспалительных элементов с симптомокомплексом постакне ( застойные поство - спалительные пятна , рубцы ), а пациенты желают полу - чить чистую кожу ( т . е . устранить все проявления ). Калашникова Наталья Геннадиевна , врач - дерматовенеролог , косметолог , лазеротерапевт , директор по научной работе сети клиник « Линлайн » ( Москва ) ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АКНЕ : обоснование применения , методы и тенденции Калашникова Н . Г . Приведен анализ современных тенденций в использовании ла - зерных и других световых методов для лечения акне . Рассмотрены различные возможности применения лазеров при акне , принци - пы сочетания с медикаментозными и косметологическими мето - дами . На клинических примерах показана эффективность некото - рых вариантов световых методов при лечении акне . Ключевые слова : акне , лечение акне , лазеротерапия акне , фототе - рапия акне , фотодинамическая терапия акне Л азерные методы лечения акне все более прочно вхо - дят в косметологическую практику . История их приме - нения , как и в целом группы световых методов , насчи - тывает более двадцати лет , но однозначного отношения специалистов к этому вопросу пока нет . Некоторые ис - следователи утверждают , что в настоящее время эф - фективность световых методов недостаточна , поскольку они позволяют разрешить воспаление на определенной стадии процесса , но не гарантируют получение чистой кожи на длительный период времени . Однако оппонен - ты считают , что световые методы сами по себе достаточ - но эффективны и в сочетании с местной терапией могут стать основой для лечения акне [1–6]. Вместе с тем , популярность световых методов среди тех , кто обращается за лечением по поводу акне , очень велика . И вызвана она тем , что световые методы дают хорошие результаты и отвечают , в первую очередь , лич - ностным особенностям пациентов с данной патологией и их ожиданиям . Какие же это особенности ? Во - первых , низкий запас терпения пациентов , по - скольку они настроены на получение быстрого резуль -

4. 33 Основной мишенью излучения среднего инфра - красного диапазона является вода , которая в большом количестве находится в секрете сальной железы ( рис . 3 ). Фотот ермическое влияние излучения на кожное сало вызывает себостатический эффект . Воздействуя излучением ближнего и среднего инфракрасного диапазонов , невозможно получить селективное термическое повреждение сальной железы вследствие значимого нагревания всех тканей и высокого риска их некроза с последующим рубцеванием . Поэтому лечебный эффект имеет частичный и временный характер . Однозначно утверждать , какие лазерные методы предпочтительнее выбирать в зависимости от формы и степени тяжести акне , не представляется возмож - ным , поскольку в настоящее время нет убедительных сравнительных исследований данных методов . Однако клинический опыт [9], в т . ч . и наш [15], свидетельствует о наличии зависимости ответной реакции на лазерное излучение от характера воспалительных элементов . Наиболее чувствительными к лазерному излучению являются папулопустулы , немного менее активно реаги - руют узлы . Чувствительность к лазерному воздействию комедонов и кист значительно ниже , поэтому для полу - чения желаемого результата необходимо большее коли - чество процедур . Несмотря на наличие в литературе сообщений о по - лучении положительных результатов лечения акне с применением лазерных методов в качестве монотера - пии [16, 17], большинство исследователей утверждают , что светолечение дает непостоянный или неполный эф - фект . Это подтверждается и нашим клиническим опы - том . Актуальным остается вопрос повышения эффек - тивности лазерных методов , селективности воздействия на сальные железы и минимизации рисков побочных реакций . Современные тенденции применения лазерных технологий для лечения акне Карбоновый пилинг На базе сети клиник Linline в 2004 г . разработана новая методика лечения акне с применением неоди - мового лазера Nd:YAP/Q-sw (1079 nm) на основе муль - тифункциональной платформы « Мультилайн » ( Герма - ния – Беларусь ). Проведено клиническое исследование , цель которого — подтверждение эффективности данной методики в лечении акне различной степени тяжести и профилактике дальнейшего рецидивирования забо - левания . Дана сравнительная оценка ее использования в качестве монотерапии и в комбинации с топическими препаратами [15, 18]. В настоящее время методика получила широкое практическое применение под названием карбонового пилинга (QS Carbon Peel). Суть метода заключается в по - следовательном нанесении на поверхность кожи карбо - новой суспензии с последующим воздействием на нее лазерного излучения , генерируемого в Q-sw- режиме ( т . е . в режиме короткого мощного импульса длительно - стью порядка нескольких наносекунд ). С этой целью необходимо использовать лазеры с модулированной добротностью , которые широко применяются при селективном лазерном удалении татуировок . Под воздействием такого вида излучения происходит мгновенный разогрев наночастиц кар - боновой суспензии , которая играет роль экзогенного хромофора , до температуры выше 1000 ° С с образова - нием газо образных продуктов пиролиза и резким рас - ширением объема . В результате образуется ударная волна , которая распространяется вглубь и реализует фотомеханический эффект , разрушая связи между ке - ратиноцитами и способствуя устранению приустьево - го гиперкератоза . Одновременно с этим часть лазерного излучения оказывает фотот ермическое воздействие на кожу , на - гревая эндогенные хромофоры ( для применяемой нами длины волны 1079 nm это — меланин , окси - и дезокси - гемоглобин и вода ), реализуя прямое бактерицидное , противовоспалительное , иммуномодулирующее и се - бостатическое действие . Таким образом , данный метод позволяет воздействовать одновременно на все звенья патогенеза акне , не вызывая выраженных побочных явлений . Поспроцедурный период характеризуется по - явлением временной разлитой гиперемии ( длительно - стью до нескольких часов ) и умеренным шелушением на 2–3- и сутки . Калашникова Н . Г . Лазерное лечение акне : обоснование применения , методы и тенденции Рис . 3. Кривые поглощения лазерного излучения водой и жировой тканью [ 9 ]

2. 31 Арсенал лазерных методов позволяет подходить к ле - чению акне комплексно , сочетая различные методы и по - зволяя последовательно устранять как воспалитель - ные , так и поствоспалительные кожные проявления данного заболевания . Механизм действия световых методов Известно , что реализация световых методов осу - ществляется за счет воздействия на определенные на - ходящиеся в тканях мишени , которые поглощают излу - чение . При акне такой мишенью должна быть сальная железа . Но в сальной железе не содержатся вещества , которые могли бы служить специфическими хромофо - рами для реализации принципа селективного фототер - молиза , обеспечивающего лечебный результат . Поэтому результат достигается опосредованно . Что же может служить мишенями ? Мишенями могут быть : ■ меланосомы , которые находятся в устье сально - воло - сяного фолликула ; ■ меланосомы стержня волоса ; ■ близлежащие кровеносные сосуды ; ■ эндогенные порфирины — вещества , которые выра - батываются непосредственно бактериями Propioni- bacterium acnes ; ■ вода и кожное сало , находящиеся в сальной железе . В зависимости от вида используемого излучения , па - раметров его подачи световые технологии могут реали - зовывать в тканях преимущественно тот или иной фото - биологический эффект или их сочетание . Виды фотобиологических эффектов Фотохимический эффект — реализуется за счет воз - действия излучения на эндогенные или экзогенные ( их образование стимулируется фотосенсибилизатором ) порфирины , которые вырабатываются непосредственно бактериями Propionibacterium acnes . Под воздействием излучения порфирины разлагаются с выделением ак - тивных форм кислорода , и это губительно действует на сами бактерии , т . е . проявляется бактерицидное дейст - вие фотохимического эффекта . Фототермический эффект — ткани вокруг сальной железы нагреваются , что вызывает стимуляцию иммун - ного местного ответа , т . е . реализуется иммуномодули - рующее действие [7]. Термическое повреждение ведет к уменьшению объема сальной железы и ее содержимо - го за счет воздействия на воду и кожное сало . Значение коагуляции сосудов при акне до конца не изучено и , опираясь на теоретические предпосылки , можно сказать , что в результате коагуляции сосудов ухудшается питание сальной железы , соответственно , снижается ее функциональная деятельность , что в свою очередь приводит к уменьшению воспалительной ре - акции тканей [8]. Снижению воспалительного процес - са способствует также эпиляция волос , скорее всего , за счет улучшения эвакуации кожного сала . Фотомеханический эффект — заключается в том , что ударная волна разрушает связи между кератиноци - тами , в результате удаляется приостевой гиперкератоз и облегчается эвакуация кожного сала из протока , устра - няются анаэробные условия , что обусловливает бакте - риостатическое действие . Выраженность фотобиологических эффектов опре - деляется параметрами излучения : длиной волны ( или диапазоном длин волн ), интенсивностью потока свето - вой энергии , длительностью импульса . В настоящее время в терапии акне используются широкополостные источники света ( светолечение ) и лазеры . Излучение может применяться изолированно , оказывая воздействие на эндогенные хромофоры в коже ( фотот ерапия ), или в сочетании с фотосенсибилизатором — источником экзогенного порфирина ( фотодинамическая терапия ). Лазеры , применяемые для лечения акне Для лечения акне используют следующие виды ла - зеров : 1) ультрафиолетового диапазона — эксимерный лазер 308 nm; 2) видимого света : ■ фиолетово - синий спектр — аргоновый лазер 488/514 nm; ■ зелено - желтый спектр — « сосудистые » лазе - ры : калий - титан - фосфатный лазер Nd:Yag/KTP 532 nm, импульсные лазеры на красителях PDL 575–600 nm; 3) ближнего инфракрасного диапазона — неодимовый Nd:Yag 1064 nm, 1320 nm с разной длительностью им - пульса : мс , мкс , нс ; 4) среднего инфракрасного диапазона — диодный ла - зер 1450 nm, эрбиевый лазер Er:Glass 1540 nm. Лазеры УФ - диапазона и видимого света ( фиолето - во - синего и зелено - желтого ) имеют высокий коэффи - циент поглощения сразу для нескольких эндогенных хромофоров : это окси - и дезокси - гемоглобин , меланин ( рис . 1 ) и эндогенные порфирины ( рис . 2 ), которые мо - гут служить целевыми мишенями для реализации фото - термического и фотохимического эффектов , оказывая противовоспалительное , иммуномодулирующее и бак - терицидное действие [9]. Однако необходимо заметить , что излучение УФ - диапазона , фиолетово - синего и зелено - желтого спек - тров проникает в кожу на относительно небольшую глу - бину (60 мкм , 90–150 мкм , 280–450 мкм соответственно ), Калашникова Н . Г . Лазерное лечение акне : обоснование применения , методы и тенденции

6. 35 Андерсон Р . Р . (Anderson R.R.) высказал предположение , что данный метод может сравниться по эффективности с системной медикаментозной антибактериальной тера - пией , уступая лишь системным ретинои дам [19]. И все же на сегодняшний день большинство специ - алистов считают , что существующие лазерные методы позволяют достигать значимого стойкого результата только при сочетании их с медикаментозной терапией , а не в качестве монотерапии . Сочетание лазерных методов с медикаментозной терапией акне Сочетание лазерного лечения с топической терапией Лазерную терапию можно применять в комплексе со всеми топическими препаратами , которые используют - ся в настоящее время для лечения акне : препараты азе - лаиновой кислоты , бензоила пероксида , местные анти - биотики , ретиноиды , их комбинации . Показаниями к такому сочетанию являются : ■ комедоногенная форма акне ; ■ папуло - пустулезная форма легкой и средней тяжести ; ■ папуло - пустулезная форма тяжелой степени при от - ветной реакции на местную терапию до 40–50%; ■ узловая форма акне средней тяжести ; ■ все формы акне тяжелой степени при наличии про - тивопоказаний или при категорическом отказе паци - ентов от системной терапии . Некоторые топические препараты , применяемые для лечения акне , оказывают раздражающее и / или фо - тосенсибилизирующее действие , которое может быть потенцировано лазерным излучением . Поэтому для профилактики этих нежелательных явлений необходи - мо соблюдать следующие практические рекомендации : ■ ограничить применение топических препаратов за 1 сут до и на 2–3 сут после сеанса лазерного лечения ; ■ при возникновении контактного дерматита исключить воздействие лазерного излучения на пораженную зону ; ■ корректировать режим нанесения препаратов , уве - личивая временной интервал ; ■ ограничить воздействие ультрафиолетового излуче - ния в течение 2 нед после сеанса лазерного лечения . Сочетание лазерной терапии с системной медикаментозной терапией Сочетание лазерной терапии с антибиотиками и гор - мональными средствами ( оральными контрацептивами с антиандрогенным действием ) чаще всего не вызывает осложнений и обеспечивает высокую эффективность лечения . Лазерные методы позволяют избегать дли - тельных курсов антибактериальной терапии , заменяя их стандартными 7–14- дневными . Вопрос сочетания лазерных методов и системных рети - ноидов в настоящее время остается в центре внимания ис - следователей . В литературе появляются сообщения о поло - жительных результатах лечения акне комбинацией малых Калашникова Н . Г . Лазерное лечение акне : обоснование применения , методы и тенденции доз системных ретиноидов и лазерных методов . Однако наблюдения малочисленны и убедительных данных о без - опасности такого сочетания пока не представлено , поэтому оно не рекомендовано к применению в широкой практике . Показания к сочетанию лазерной терапии и систем - ной медикаментозной терапии : ■ папуло - пустулезная форма тяжелой степени ( с недо - статочной ответной реакцией на местную терапию ); ■ узловая форма тяжелой степени с ограниченной ло - кализацией ; ■ распространенная узловая и конглобатная формы акне . Для профилактики пигментных нарушений ( гипер - пигментации ) рекомендуется ограничить активную инсоляцию в течение всего курса сочетанной терапии , предпочтение следует отдавать антибиотикам , не обла - дающим фотосенсибилизирующим действием . Возможности комплексного лазерного лечения акне Задачами комплексной терапии являются : ■ достижение ремиссии воспалительного процесса ; ■ профилактика рецидива и поддержание нормально - го функционального состояния кожи ; ■ уменьшение и устранение клинических проявлений постакне . ■ Современный арсенал лазерных методов позволяет сочетать и последовательно применять различные виды излучения для решения всех перечисленных задач [20–22]. ■ Профилактика рецидива включает : ■ проведение сеансов лазерного лечения , оказываю - щего себостатическое действие , в поддерживающем режиме (1 раз в 12 мес в зависимости от активности сальных желез у пациента ) — воздействие излучения ближнего или среднего инфракрасного диапазонов , карбоновый пилинг ; ■ ремоделирование кожи с целью оптимизации структуры поврежденных сально - волосяных фолликулов и микро - циркуляторного русла — процедуры неаблятивного фракционного фотот ермолиза и фракционной абляции . Лазерная коррекция постакне В коррекции рубцов постакне весьма действенны такие методы , как классическая абляция с применением СО 2 - лазера и эрбиевого Er:YAG лазера , а также фракционная абляция . В частности , эффективность CO 2 - лазерной об - работки в 50–80% случаев атрофических рубцов постакне на коже лица показали Танзи Е . (Tanzi E.) и соавт . путем клинических и гистологических исследований [23]. Под - тверждены актуальность , эффективность и безопасность применения аблятивного фракционного термолиза . Это - му предшествовал анализ эффективности , преимуществ и недостатков существующих методов коррекции атро - фических рубцов постакне , в т . ч . с помощью химических

Views

  • 116 Total Views
  • 81 Website Views
  • 35 Embeded Views

Actions

  • 0 Social Shares
  • 0 Likes
  • 0 Dislikes
  • 0 Comments

Share count

  • 0 Facebook
  • 0 Twitter
  • 0 LinkedIn
  • 0 Google+

Embeds 3

  • 7 139.162.151.236
  • 3 139.162.151.236:8069
  • 2 www.linline-ms.com