Методы лазерной коррекции пигментной патологии

Public Channel / Case Reports

Share on Social Networks

Share Link

Use permanent link to share in social media

Share with a friend

Please login to send this document by email!

Embed in your website

Select page to start with

1. Н а данный момент лазеротерапия является лучшим и часто единственным эффективным способом лечения гиперпигментированных образований . Од - нако специалист , проводящий лечение , должен пом - нить о риске постановки неверного диагноза и / или злокачественной трансформации образований , что ставит под угрозу здоровье пациента , а также приводит к потенциальной юридической ответственности лиц , использующих лазеры в своей врачебной практике . Следовательно , постановка правильного диагноза АБСТРАКТ Выполнен анализ результатов применения различных видов лазеров для лечения пигментной патологии . Показано , что в настоящее время лазерное воздействие является лучшим и часто единственным эффективным аппаратным способом лечения этой группы заболеваний . КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА : коррекция пигментных пятен , гиперпигментация , лазеротерапия гиперпигментаций , лазерная коррекция пигментной патологии Как среди широкого арсенала лазеров выбрать те устройства , которые наиболее эффективны при лечении гиперпигментаций ? Методы лазерной коррекции пигментной патологии УРАКОВА Диана Сергеевна К. м. н., врач-дерматовенеролог, косметолог, лазеротерапевт; директор по научно- методической работе, сеть клиник «Линлайн», Москва КАЛАШНИКОВА Наталья Геннадиевна Врач-дерматовенеролог, косметолог, лазеротерапевт; директор по научной работе, сеть клиник «Линлайн», Москва 66 Аппаратная косметология осень-зима 2017/18 | www.cmjournal.ru ФОТОТЕРАПИЯ ŒОРРЕŒŞИЯ ПИŋŔЕŕТАŞИИ

7. Описано исследование , в котором применили комбинированный ультраимпульсный СО 2 - лазер и Q-switched александритовый лазер для лечения шести пациентов с мелазмой . Комбинированное действие оказалось значительно эффективнее лече - ния только с помощью Q-switched александритового лазера [ 11 ]. Однако у нескольких пациентов наблюда - лись контактный дерматит и гиперпигментация , по - следняя была отмечена у пациентов с темной кожей . По мнению авторов исследования , данный подход наиболее оправдан для лечения устойчивых форм гиперпигментации , в частности мелазмы . Результаты лазерного лечения пигментной пато - логии представлены на рис . 1 – 3 . ЗАКЛЮЧЕНИЕ IPL- и лазеротерапия являются современными и в це - лом результативными методами лечения пациентов с гиперпигментаций . К сожалению , они не всегда приводят к полному и безопасному избавлению от проявлений заболевания . Учитывая высокую частоту рецидивов , необходимо после процедуры рекомен - довать пациентам поддерживающую терапию в виде местных кортикостероидов и ингибиторов тирозиназы . Улучшить эффективность лечения могут технологии визуализации ( лампа Вуда , дерматоскопия , конфо - кальная микроскопия ) и доставки лекарств в область гиперпигментированного очага . ЛИТЕ Р АТУРА 1. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. Под ред. Кубановой А.А. Т 3. М.: Бином, 2013. 2. Раханская Е.М. Пигментные нарушения: обзор возможностей аппаратной косметологии. Аппаратная косметология 2016; 3: 6–19. 3. Arora P., Sarkar R., Garg V.K., Arya L. Lasers for treatment of melasma and post-inflammatory hyperpigmentation. J Cutan Aesthet Surg 2012 Apr; 5(2): 93–103. 4. Хомченко В.В. Использование высокоэнергетических лазеров в косметологии. Вестн эстет мед 2010; 9(2): 6–11. 5. Хомченко В.В., Котаев Г.Г. Способ лечебного воздействия на пигментные опухоли и татуировки. Патент на изобретение No 2096052 (20.11.1997). 6. Деев А.И., Шарова А.А., Брагина И.Ю. Новая косметология. Аппаратная косметология и физиотерапия. Под общ. ред. Эрнандес Е.И. М.: ИД «Косметика и медицина», 2014. 7. Мелик-Осипов А.Г., Калашникова Н.Г. Комбинированное лазерное лечение солнечного лентиго. Аппаратная косметология 2016; 3: 40–45. 8. Волкова Н.В., Тюрина А.А., Калашникова Н.Г. Лазерные методы лечения приобретенных форм лентиго. Аппаратная косметология 2017; 1: 28–34. 9. Цепколенко В.А. Лазерные технологии в эстетической медицине. Киев: «Компания «Эстет», 2009. 10. Лазеро- и светолечение. Под ред. Голдберга Д. М.: Рид Элсивер, 2010. 11. Burns R.L., Prevost-Blank P.L., Lawry M.A., Lawry T.B., Faria D.T., Fivenson D.P. Glycolic acid peels for postinflammatory hyperpigmentation in black patients. A comparative study. Dermatol Surg 1997; 23: 171–4. 72 Аппаратная косметология осень-зима 2017/18 | www.cmjournal.ru ФОТОТЕРАПИЯ КОРРЕКЦИЯ ПИГМЕНТАЦИИ

2. Таблица . Эффективность лече ния пигментированных очагов лазерами и лампами - вспышками [ 1 ] ВЫРАЖЕННОСТЬ ОТВЕТА НА ПРОВЕДЕННУЮ ТЕРАПИЮ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Хорошо реагируют на терапию Простые лентиго и веснушки; лентиго на губах; невус Ота; невус Ито; остаточное монгольское пятно; простые голубые невусы; приобретенные двусторонние пятна по типу невуса Ота (пятна Хори); ладонно-подошвенные врожденные невусы Иногда реагируют на терапию Пятна по типу «кофе с молоком»; nevus spilus (очаг по типу кофейного пятна с темными вкраплениями, часто в сочетании с пограничными невусами); врожденный невус; невус Беккера; мелазма Образования, кото - рые не следует подвергать терапии Диспластические невусы; злокачественное лентиго; меланома имеет определяющее значение при отборе пациен - тов для проведения лазерной терапии и прогнозе ее эффективности [ 1 ] ( см . таблицу ). Впервые для лечения гиперпигментированных образований Леон Голдман применил рубиновый из - лучатель ( 694 нм ) в 1960 г . [ 2 ]. Возможности выбрать тип лазерного воздействия тогда не было , поэтому проведенные процедуры очень часто приводили к таким осложнениям , как рубцы и дисхромии . Ситу - ация изменилась в 1983 г . после открытия Андерсоном и Пэрришем теории селективного фототермолиза . Учеными было отмечено , что любые пигментированные структуры в тканях имеют специфические термиче - ские и абсорбирующие свойства , которые позволяют выступать им в качестве мишеней для селективного разрушения излучением определенных длин волн , без повреждения окружающей ткани . С тех пор лазерная терапия нашла применение для лечения множества дерматологических и косметологических состояний , в т . ч . коррекции гиперпигментации [ 3 ]. Точкой приложения терапевтического воздействия света у большинства пигментированных образова - ний являются частицы меланина , которые находятся в меланоцитах , кератиноцитах или в кожных макрофа - гах . Целевое воздействие на этот хромофор возможно в диапазоне световых волн от 600 до 1100 нм . Свет , находящийся в этом промежутке , активно поглощается меланином и значительно хуже — другими структур - ными элементами кожи [ 2 , 3 ]. Безопасное целевое воздействие на хромофор зависит от его размера и длительности импульса . В связи с небольшой величиной частиц меланина дли - тельность светового импульса не должна превышать времени их термической релаксации ( ВТР ), — это время , за которое хромофор отдает 60 % тепла окру - жающим тканям . Поэтому импульсные вспышки для эффективного лечения должны быть очень короткими . В процессе взаимодействия света с веществом разви - вается несколько эффектов , в т . ч . фототермический и фотомеханический [ 1 , 2 ]. На сегодняшний день в многочисленных клиниче - ских исследованиях изучены различные источники света , которые продемонстрировали огромное коли - чество как положительных , так и негативных послед - ствий терапевтических вмешательств при коррекции пигментных образований . 67 Аппаратная косметология осень-зима 2017/18 | www.cmjournal.ru Уракова Д. С., Калашникова Н. Г. Методы лазерной коррекции пигментной патологии

6. фракционной абляцией , позволяют удалять частицы меланина вместе с отходящими некротическими массами . В литературе приведены данные о том , что после терапии этим видом излучения у пациентов с гиперпигментированными очагами нередко появля - лись осложнения в виде гипер - и гипопигментации [ 3 , 6 , 10 ]. CO 2 - лазер излучает свет с длиной волны 10600 нм , который активно поглощается водой в клетках кожи . Глубина проникновения зависит от содержания воды в тканях независимо от меланина или гемоглобина . Фракционное воздействие снижает степень выражен - ности эпидермального повреждения и , следовательно , приводит к меньшему количеству побочных эффектов . Также поглощение кожей излучения Er:YAG ( 2940 нм ) в 10 раз выше , чем CO 2 - лазера , что способствует более поверхностной абляции ткани , с минимальным терми - ческим повреждением . На данный момент проведено небольшое количество исследований с использовани - ем эрбиевого лазера для лечения пигментных очагов . В них указывается на незначительное улучшение цвета кожи ( 15 %) с непродолжительным результатом в течение 4 мес наблюдения ( 50 %) [ 3 , 8 ]. Эрбиевый лазер со SMA- модулем оказывает воз - действие с ведущим фотомеханическим эффектом . Результатом высокоэнергетического короткого ла - зерного импульса является формирование на по - верхности кожи участков микроабляции , которые в свою очередь становятся источником образования механических волн за счет быстрого взрывного расширения тканей при их мгновенном испарении . Акустические волны распространяются в дермаль - ный слой кожи , вызывая там интерференциальное микротравмирование клеточных мембран и разво - локнение соединительнотканных волокон . В ответ происходит активизация репаративных процессов с ремоделированием структуры соединительной ткани . Таким образом , учитывая , что данный метод оказывает , в основном , фотомеханическое действие в глубоких слоях кожи , его целесообразно применять для лечения всех видов пигментированных очагов . Есть данные о стойких положительных результатах лечения гиперпигментации [ 7 , 8 ]. Комбинированное применение лазеров В литературе указывается на сочетанное применение абляционных и селективных лазеров для лечения различных форм гиперпигментации . Первым этапом было применение аблятивного лазера с целью уда - ления эпидермиса , содержащего избыток меланина и аномальные меланоциты . На втором этапе при - меняли селективный Q-Sw- лазер , который после шлифовки способен проникнуть в более глубокие слои кожи , не вызывая серьезных побочных эффектов . 71 Аппаратная косметология осень-зима 2017/18 | www.cmjournal.ru Уракова Д. С., Калашникова Н. Г. Методы лазерной коррекции пигментной патологии Рис . 1 . Солнечное лентиго до (A) и через 14 дней после 2 се - ансов ( Б ). Тип излучателя Ruby/Q-sw, насадка 3 мм , плотность энергии 2 – 3 Дж / см 2 Рис . 2 . Пятно « кофе с молоком » до (A) и через 14 дней после ( Б ) 5 сеансов . Тип излучателя Alex/Q-sw, насадка 3 мм , плотность энергии 5 – 7 Дж / см 2 Рис . 3 . Мелазма до ( А ) и через 1 год после 1 сеанса SMA ( Б ) А А А Б Б Б

3. ИСТОЧНИКИ СВЕТА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕР ПИГМЕНТИРОВАННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ Существует несколько вариантов световой и лазерной терапии пигментированных очагов [ 3 ]: интенсивный импульсный свет ; длинноимпульсные лазеры ; лазеры с модулированной добротностью (Q-switched лазеры ); пикосекундные лазеры ; неаблятивные и аблятивные фракционные лазеры ; комбинированное применение различных видов лазеров . Интенсивный импульсный свет (IPL) IPL- терапия использует источник электромагнитного излучения , который испускает некогерентный свет в виде вспышки с длиной волны от 515 до 1200 нм . Импульс длится миллисекунды , продолжительность воздействия значительно превышает ВТР меланина ( около 1 мкс ). Из - за этого меланин становится преоб - разователем световой энергии в энергию тепловую . Образующаяся тепловая волна равномерно распреде - ляется от зерен меланина во все стороны . Принцип селективного фототермолиза не учиты - вается : чем больше длительность воздействия , тем большей получается зона термического повреждения окружающих тканей . Высокая тепловая диффузия яв - ляется причиной вероятных осложнений в виде ожо - гов и посттравматической гиперпигментации , при значительном перегреве — гипопигментации и даже рубцов [ 4 , 5 ]. Поскольку в спектр поглощения этих длин волн по - падает не только меланин , а вода и даже белок , риск возникновения осложнений значительно возрастает . Результат применения IPL при лечении пигментной па - тологии неоднозначный . Чаще удается получить лишь умеренное снижение интенсивности окраски пигмент - ных пятен , а не полное их удаление [ 2 , 6 ]. Среди преимуществ метода можно отметить , что размер насадки IPL больше , чем у большинства разме - ров лазерных пятен , что позволяет быстро обработать большие площади [ 3 ]. В целом IPL- терапия подходит для лечения па - циентов с типами кожи от I до III ( по Фитцпатрику ). У пациентов с более темными оттенками кожи риск возникновения дисхромий очень велик . Длинноимпульсные лазеры Длинноимпульсные лазеры ( рубиновый , александрито - вый , неодимовый , диодный ), обладая монохроматично - стью и обеспечивая оптическую селективность , также не позволяют реализовать селективное разрушение меланина за счет превышения его ВТР и значительного нагрева окружающих тканей . Механизм вероятных осложнений подобен воздействию IPL, в связи с чем эти устройства не находят широкого применения для удаления гиперпигментации . Лазеры с модулированной добротностью (Q-switched лазеры) Эти излучатели подают высокоинтенсивные лазерные лучи с очень короткой длительностью ( мс , нс ). Ско - рость лазерного импульса примерно в миллион раз превышает импульс IPL. Лазеры с наносекундными импульсами вызывают селективную гибель клеток , содержащих пигмент , за счет кавитации меланосом . При этом на поверхности кожи немедленно происхо - дит побеление , что говорит о возникновении в тканях выраженного фотомеханического и незначительного фототермического эффектов [ 1 ]. Q-switched (Q-Sw) лазеры отличаются длинами волн : • рубиновый лазер (RUBY, 694 нм ); • александритовый лазер (ALEX, 755 нм ); • неодимовый лазер с удвоенной частотой (Nd:YAG/KTP, 532 нм ); • импульсные лазеры на красителях (PDL 577 – 600 нм ); • легированный неодимом иттрий - алюминиевый гранат (Nd:YAG, 1064 нм ). 68 Аппаратная косметология осень-зима 2017/18 | www.cmjournal.ru ФОТОТЕРАПИЯ ŒОРРЕŒŞИЯ ПИŋŔЕŕТАŞИИ

5. гиперпигментация . Это позволило авторам сделать вывод о том , что монотерапия Nd:YAG- лазером с не - большим импульсом безопасна при лечении пациентов с мелазмой , но ведет к частым рецидивам , и результаты ее недолгосрочны [ 3 ]. В литературе также указывается на способность Nd:YAG- излучения оказывать влияние не только на ме - ланин , но и на другие хромофоры кожи : гемоглобин и воду . Это позволяет коагулировать сосуды при некото - рых патологических пигментных изменениях ( мелазма , фотостарение ), а также способствует ремоделированию дермы , омоложению и улучшению тонуса кожи [ 2 , 3 ]. Пикосекундные лазеры К недавним инновациям относится новый класс лазеров , которые генерируют импульсы пикосекундного домена . Более короткие лазерные импульсы приводят к фраг - ментации пигмента , что в большей степени является результатом фотоакустики , чем фототермического повреждения . Поэтому его можно считать наиболее эффективным и безопасным методом для удаления пигментных пятен [ 3 ]. Предполагается , что пикосекундные лазеры наибо - лее эффективны и безопасны при удалении пигмент - ных пятен . Однако до сих пор не были опубликованы данные об эффективности этих лазеров при лечении пигментных очагов . Совсем недавно были разрабо - таны фракционные пикосекундные наконечники для шлифовки и омоложения . Только несколько клиниче - ских исследований были выполнены с этими новыми устройствами , но пока не сообщалось о каких - либо результатах в отношении гиперпигментации [ 3 ]. К пикосекундным лазерам относятся : легированный неодимом иттрий - алюминиевый гра - нат с удвоенной частотой (Nd:YAG, 532 нм ); александритовый лазер (ALEX, 755 нм ); легированный неодимом иттрий - алюминиевый гранат (Nd:YAG, 1064 нм ). Неабляционные и абляционные фракционные лазеры Принцип фракционного воздействия , который был разработан в 2004 г ., предполагает перфорацию кожи  — создание столбцов микротермического повреждения и чередование обработанных и необработанных участков . При этом восстановление протекает быстрее , и теоре - тически воспалительный процесс менее выражен , чем при сплошной шлифовке , что снижает риски образова - ния рубцов и дисхромий [ 3 , 7 ]. Лазеры данной группы работают в среднем и даль - нем инфракрасном диапазоне , основным хромофором для них является вода . Непосредственного влияния на меланин излучение не оказывает , поэтому действие на гиперпигментацию является опосредованным : на эпидермальный слой — за счет отшелушивания и обновления эпидермиса ; на дермальный — за счет улучшения микроцирку - ляции , стимуляции обменных процессов и ремоде - лирования дермы [ 7 , 8 ]. Результат такого воздействия малопредсказуем и может варьировать в широких пределах — от от - сутствия изменений гиперпигментированного пятна до полного его удаления . Также следует учитывать риск возникновения посттравматической пигментации , вероятность появления которой у пациентов с уже имеющимися пигментными очагами гораздо выше , чем без нее . 1 . Неабляционные фракционные лазеры : неодимовый ( 1320 нм ); диодный ( 1450 нм ); тулиевый ( 1927 нм ); эрбиевый ( 1550 нм ), одобрен FDA в 2005 г . для лечения мелазмы [ 3 ]. Эти устройства нацелены на водосодержащие ткани , создавая столбцы коагуляционного повреж - дения в дерме . Во время лечения роговой слой не повреждается и видимая раневая поверхность не формируется . После воздействия на поверхности кожи появляются эритема и отек , что сопровождается болезненностью . Такого рода явления , как правило , кратковременные и сохраняются в течение 3 – 10 дней [ 2 , 3 , 9 ]. Тулиевый лазер был представлен в 2009 г . Его излучение значительно лучше поглощается водой , чем другие ( 1440 , 1540 и 1550 нм ) длины волн . Длина волны 1927 нм проникает на глубину около 200 мкм , что соответствует расположению эпидермальной мелазмы . Многочисленные исследования говорят о том , что положительный эффект сразу после курса процедур наблюдается в 60 % случаев , но с течением времени этот процент значительно снижается , а через 6 мес составляет только 30 % [ 3 ]. 2 . Абляционные фракционные лазеры : углекислотный (CO 2 , 10600 нм ); эрбиевый (Er:YAG, 2940 нм ); эрбиевый со SMA- модулем (Er:YAG, 2940 нм ). Было высказано предположение , что зоны ми - кроскопического травмирования , вызванные 70 Аппаратная косметология осень-зима 2017/18 | www.cmjournal.ru ФОТОТЕРАПИЯ ŒОРРЕŒŞИЯ ПИŋŔЕŕТАŞИИ

4. Применение этих лазеров является стандартным методом удаления родимых пятен , солнечного лентиго , мелазмы , пятен « кофе с молоком » и других дефектов и сопровождается незначительным риском развития побочных реакций . Большинство из них связано с те - рапией пигментированных очагов со смешанным или глубоким расположением меланина ( мелазма , невус Ота ) [ 2 , 3 ]. Использование Q-Sw- импульсов снимает проблему термического повреждения тканей кожи , но приводит к образованию новой проблемы — их механическому разрушению . Лечение гиперпигментации с помощью Q-Sw- лазеров основано на эффекте образования аку - стических волн , способных механически разрушать клетки с повышенным содержанием меланина . К со - жалению , способ визуального контроля достаточности плотности энергии ограничен появлением мощного поверхностного фроста в области воздействия . Таким образом , механически разрушаются не только клетки с повышенным содержанием меланина , но и окружа - ющие ткани . Поэтому риск получения осложнений существует в виде образования раневых поверхностей , гипопигментации и рубцов [ 4 , 5 ]. Излучение александритового лазера поглощается меланином менее интенсивно , чем излучение руби - нового лазера , поэтому его целесообразно использо - вать для удаления глубоко расположенного пигмента , а также для пациентов с более темной кожей [ 2 , 3 ]. Авторы исследования , в котором изучали влияние рубинового лазера с модулированной добротностью на мелазму , не поддающуюся лечению другими мето - дами , отметили , что в большинстве случаев улучшения не было , а в некоторых наблюдалось ухудшение [ 2 ]. Рубиновый и александритовый излучатели с моду - лированной добротностью могут осуществлять подачу импульса не только одиночную , но и в виде цуга ( пакета наносекундных импульсов с миллисекундной после - довательностью ), позволяющего реализовать точечную коагуляцию пигмента . Такая подача импульсов , с одной стороны , обеспечивает термическую селективность воздействия , характерную для короткоимпульсных лазеров , и минимизирует риски побочных эффектов . С другой стороны , наличие цуга обеспечивает проник - новение излучения в ткани на необходимую глубину залегания избыточного пигмента ( характерное для длинноимпульсных лазеров ). Сочетание физических параметров ( общая дли - тельность цуга , количество импульсов в цуге , энергия каждого импульса , временной интервал между им - пульсами в цуге ) позволяет разрушать меланосомы преимущественно за счет термического эффекта , а не механического , в отличие от действия классических лазеров с модулированной добротностью ( без подачи в виде цуга ). При этом коагуляция происходит лишь в областях гиперпигментации с повышенной концен - трацией меланина , за счет постепенного повышения температуры этих тканей от каждого из последую - щих импульсов в цуге . В коже с нормальным уровнем пигментации коагуляция не возникает , поскольку за время между импульсами в цуге происходит полное перераспределение тепловой энергии , и каждый по - следующий импульс начинает действовать с исходного уровня температуры тканей . Таким образом , дости - гается селективное удаление избыточного меланина и уменьшается риск осложнений [ 4 , 5 , 7 ]. Nd:YAG- лазеры с удвоенной частотой ( 532 , 540 нм ), PDL ( 510 нм ) из - за низкой проникающей способности применяются для лечения эпидермальной гиперпиг - ментации ( мелазма , лентиго , веснушки , пятна по типу « кофе с молоком » и невусы Беккера ). В результате того что желто - зеленый спектр излучения прекрасно поглощается меланином , его не следует применять для лечения пациентов с темной кожей [ 3 ]. Также считается , что высокая поглощающая способность гемоглобином данных длин волн может оказывать положительное влияние на гиперпигментированные очаги за счет коагуляции сосудов . На поверхности меланоцитов были обнаружены рецепторы к сосудистым росто - вым факторам VEGF- 1 , 2 , которые способны оказывать стимулирующее влияние на активность пигментных клеток [ 2 ]. В последнее время широкое распространение приобрели лазеры с модулированной добротностью и небольшой импульсной энергией . Излучение нео - димового лазера Nd:YAG ( 1064 нм ) проникает глубоко в дерму , а эпидермис при этом остается относительно спокойным . Лечение пациентов этим видом излучения основано на том , что разрушение пигмента происхо - дит в результате фотоакустического механизма , при котором не затрагиваются кератиноциты и меланоци - ты . Тем не менее часто наблюдается незначительное субтермическое повреждение , но оно , как сообщается , меньше , чем при традиционной фототермической терапии [ 3 ]. В проспективном слепом исследовании , которое провел Хофбауэр Парра (Ho fb auer Parra) и соавт . ( 2016 ), 20 пациентам провели 10 процедур с использованием Nd:YAG- лазера . После окончания терапии наблюда - лось значительное осветление пигментных очагов . Но в течение 3 мес у 81 % пациентов гиперпигментация рецидивировала . В то же время не было отмечено таких серьезных побочных эффектов , как гипо - или 69 Аппаратная косметология осень-зима 2017/18 | www.cmjournal.ru Уракова Д. С., Калашникова Н. Г. Методы лазерной коррекции пигментной патологии

Views

  • 111 Total Views
  • 81 Website Views
  • 30 Embeded Views

Actions

  • 0 Social Shares
  • 0 Likes
  • 0 Dislikes
  • 0 Comments

Share count

  • 0 Facebook
  • 0 Twitter
  • 0 LinkedIn
  • 0 Google+

Embeds 3

  • 4 139.162.151.236
  • 3 139.162.151.236:8069
  • 1 www.linline-ms.com