Практические аспекты лазерного лечения воспалительного акне

Public Channel / Case Reports

Share on Social Networks

Share Link

Use permanent link to share in social media

Share with a friend

Please login to send this document by email!

Embed in your website

Select page to start with

10. 97 А П П А РАТ Н Ы Е М Е ТО Д Ы K O S M E T I K international No6/2017 вызывает осложнений и хорошо переносится при условии адек- ватного режима назначений, с учетом особенностей кожи и ди- намической оценки ее функци- онального состояния. С целью профилактики нежела- тельных реакций важно соблю- дать следующие практические рекомендации: • ограничить применение то- пических препаратов, оказы- вающих раздражающее или фотосенсибилизирующее дей- ствие, за 1 сутки до лазерного лечения и на 2–3 суток после сеанса; • при наличии признаков кон- тактного дерматита на мест- ные лекарственные препараты исключить воздействие лазер- ного излучения на поражен- ную зону до ее полного восста- новления; • подбирать индивидуальный режим нанесения топических препаратов, увеличивая вре- менной интервал (примене- ние ежедневное, через 1 день, через 2 дня) с целью снижения их раздражающего действия на кожу и сохранения высокой степени клинического ответа; • регулярно контролировать степень гидратации кожи и корректировать форму то- пических препаратов (гель/ крем), своевременно назна- чать увлажняющие и восста- навливающие косметические средства ухода в соответствии с результатами оценки; • рекомендовать пациенту избе- га ть активной инсоляции в те- чение всего курса сочетанной терапии. Побочные реакции при комби- нированных схемах лечения наблюдаются редко и являются результатом неадекватных на- значений врача или несоблюде- ния рекомендаций со стороны пациента. Могут проявляться: • нарушением целостности кожного покрова и снижени- ем защитного барьера кожи с последующим обострением и распространением воспали- тельного процесса; • гиперпигментацией, имею- щей временный характер. Выбор медикаментозной терапии воспалительного акне осно- вывается на новых Европейских доказательных рекомендациях, опубликованных в 2012 году (European Evidence-based Guidelines for The Treatment of Acne), одобренных также российским обще- ством дерматологов и косметологов. Основным подходом к выбору средств является оценка степени тяжести заболевания и особенно- стей преобладающих морфологических форм угревой сыпи [Кубанова А. А. и соавт., 2003; Gollnick H. et all., 2003]. При сочетании лекарственной терапии с лазерными методами ос- новные принципы подбора и комбинации препаратов сохраняются согласно рекомендациям: • в качестве наружного лечения препаратами первой линии явля- ются топические ретиноиды, аль тернативным вариантом — азела- иновая кислота; • с целью усиления антимикробного действия к терапии добавляют препара ты бензоил пероксида или топические антибиотики; • назначение системных антибактериальных препаратов обосно- вано при тяжелых формах воспаления, широкой распрост ранен- ности процесса, недостаточной ответной реакции на наружную терапию; • альтернативным вариантом лечения для женщин является на- значение антиандрогенных препара тов (после дополнительного обследования гормонального статуса и консультации гинеколо- га-эндокринолога) при наличии признаков: гиперандрогении, андрогензависимой дерматопатии, вирилизации, поликистоза яичников. На чем основан выбор медикаментозной терапии

1. А П П А РАТ Н Ы Е М Е ТО Д Ы 88 KO S M E T I K international No6/2017 П РАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ лазерного лечения воспалительного акне Исследователи полагают, что в перспективе лазерные методы в сочетании с топической терапией станут основой для лечения акне и позволят отказаться от широкого применения системных препаратов, не уступая им в эффективности. Какова роль лазеров в решении проблемы сегодня? Какие виды излучения применяются и как это работает? Как выбирается вид лазерного излучения в конкретном случае? На какие результаты могут рассчитывать врач и пациент?

9. А П П А РАТ Н Ы Е М Е ТО Д Ы 96 KO S M E T I K international No6/2017 з ированных протоколов лече- ния и сравнительных рандоми- зированных исследований. Вы- бор лазерного метода осущест- вляется, как правило, исходя из возможностей имеющегося в наличии оборудования и лично- го опыта врача. Однако различ- ные виды лазерного излучения имеют разную глубину проник- новения в биологические ткани — от 90 до 500 мкм (рис. 5), что может являться фактором, по- зволяющим делать обоснован- ный выбор той или иной длины волны в зависимости от глубины воспалительных элементов. Так, лазеры видимого спектра про- никают в кожу на относительно небольшую глубину (90–1500 мкм), поэтому их целесообразно использовать при папуло-пусту- лезной форме акне с преобла- данием поверхностных воспа- лительных элементов. Глубина проникновения излучения сред- него инфракрасного диапазона составляет 150–250 мкм, поэто- му является предпочтительным при более выраженном воспа- лительном процессе — крупные папуло-пустулы, узлы. Наиболь- шей проникающей способно- стью обладает излучение ближ- него инфракрасного диапазона (400–500 мкм), что позволяет достигать глубоких воспалитель- ных очагов (узлы и кисты). Дан- ные теоретические предпосыл- ки требуют дополнительного исследования и подтверждения клинической эффективности. КАКОВЫ ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАНИЯ ЛАЗЕРНЫХ МЕТОДОВ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ? Несмотря на наличие в литерату- р е сообщений о получении поло- жительных результатов лечения воспалительного акне с приме- нением лазерных методов в каче- стве монотерапии [Salah E.I. et all., 2017; Ключарева С.В., Пономарев И.В., 2016], большинство иссле- дователей утверждают, что все физические методы не способ- ны обеспечить полной длитель- ной ремиссии воспалительного процесса, хотя безусловно дают клинический эффект. Это под- тверждает и наш клинический опыт [Беленина Т. Н., Калашни- кова Н.Г., 2010]. Для оптимизации результатов лечения обосновано применение сочетанных схем лазерных методов и медикамен- тозной терапии (рис. 6). Однако при таком сочетании не- обходимо учитывать некоторые особенности, обусловленные синергетическим действием ме- тодов: • повышение клинической эф- фективности топической тера- пии и расширение показаний к ее применению без исполь- зования системных препара- тов при тяжелой степени вос- паления и высокой ответной реакции на лечение; • возможность избегать назна- чения системных антибакте- риальных препаратов даже при узловой и кистозной фор- ме воспаления (при локализо- ванном процессе) или сокра- щать срок их применения до стандартизированных 7–14 дней (вместо длительных, ре- комендованных для лечения акне). Сочетание лазерных методов лечения акне с медикаментоз- ной терапией, как правило, не Рис. 6. Комбинированные схемы лечения (лазерные методы и медикамен- тозная терапия).

4. 91 А П П А РАТ Н Ы Е М Е ТО Д Ы K O S M E T I K international No6/2017 • не характерны сосудистые проявления в виде эритемы, телеангиэктазий; • не отмечается ухудшения при воздействии внешних факто- ров (инсоляция, влажная сре- да); • отсутствует симптоматика по- ражения г лаз. Неверно поставленный диагноз может стать причиной клиниче- ской неэффективности терапии, а в некоторых случаях — ухудше- ния воспалительного процесса (например, высока вероятность этого при демодекозе). КАК ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ЛЕЧЕБНАЯ СТРАТЕГИЯ? Принципы выбора лечебной стра тегии основаны на оценке степени тяжести клинической картины, распространенности процесса и психоэмоциональ- ного статуса пациента (рис. 3): 1. В основе классификации степе- ни тяжести лежит характер кож- ных элементов и их количество. Выделяют 3 степени тяжести: • легкая — комедональная фор- ма и папуло-пустулезная при небольшом количестве воспа- лительных элементов (до 10 штук); • средняя — папуло-пустулезная форма с множеством мелких поверхностных элементов, а также единичных крупных элементов с выраженным вос- палением и формированием узлов (до 5 штук); • тяжелая степень — узловая форма с большим количеством крупных воспалительных эле- ментов и конглобатная форма с глубокими воспалительными кистами. 2. По распространенности про- цесса выделяют акне с вовлече- нием от 1 до 3 анатомических областей (лицо, грудь, спина): • 1 область; • 2 области; • 3 области. 3. Психическая коморбидность наблюдается у 30–60% лиц, стра- дающих кожными заболевания- ми [Picardi A. et all., 2004; Jafferany M., 2007; Basavaraj K. H. et all., Рис. 2. Схема отбора пациентов с акне. Рис. 3. Алгоритм выбора лечебной стратегии.

5. А П П А РАТ Н Ы Е М Е ТО Д Ы 92 KO S M E T I K international No6/2017 2010]. Психическая патология существенно влияет на каче- ство жизни дерматологических больных, нарушает социальную адаптацию и приверженность к стандартной дерматологиче- ской терапии [Basavaraj K. H. et all., 2010; Picardi A. et all., 2003], а, следовательно, и на ее эффек- тивность. Наличие и выражен- ность клинических проявле- ний психических расстройств у больных акне можно определять на основании оценки анкеты пациента по стандартизирован- ным шкалам: ДИКЖ (Дерматоло- гический индекс качества жизни Finlay, 1994) и HADS (Госпиталь- ная шкала тревоги и депрессии Zigmond A.S. и Snaith R.P., 1983), а также по наличию, количеству и выраженности участков экско- риаций (клинически представ- ленных вторичными элемента- ми — корками, язвами, рубца- ми). По данным исследований, выделяют следующие степени: • легкую психологическую деза- даптацию (в виде форме соци- офиобий); • низкую степень тревожности; • тяжелые нарушения психики (в форме дисморфомании и наличия выраженных экско- риаций). Выбор лечебной стратегии па- циента может осуществляться по двум альтернативным на- правлениям: • системная терапия изотрети- ноином; • комбинация лазерных мето- дов и медикаментозной тера- пии. Сочетание системного приема препаратов изотретиноина с ла- зерными методами в настоящее время считается неоправдан- ным. Несмотря на появляющие- ся сообщения о положительных результатах лечения акне ком- бинацией малых доз системных ретиноидов и лазерного излуче- ния [Kim H.M. et. all., 2014], убеди- тельных данных о безопасности такого сочетания не представле- но. Поэтому для использования в широкой практике этот под- ход пока не рекомендован. Применение системных препа- ратов изотретиноина является предпочтительным при соче- тании тяжелой степени воспа- лительного процесса хотя бы с одним из показателей (распро- страненность и психические нарушения) средней и более тя- желой степени выраженности. В некоторых случаях систем- ные ретиноиды могут назна- чаться при менее выраженных степенях всех трех показателей (тяжесть воспалительного про- цесса, распространенность, вы- раженность психических нару- шений) при высокой торпидно- сти процесса к другим методам терапии. Комбинированная терапия с применением лазерных мето- дов и системных и/ или топиче- ских лекарственных препаратов является предпочтительной во всех остальных случаях, а также может являться альтернативным вариантом лечения пациентов с показаниями к системному изо- третиноину, но при наличии противопоказаний или катего- рическом отказе пациента от его применения. КАКИЕ ВИДЫ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ПРИМЕНЯЮТ СЕГОДНЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АКНЕ И КАК ЭТО РАБОТАЕТ? Для лечения акне применяют различные виды лазерного из- лучения: • видимого света: — калий-титан-фосфатный ла- зер Nd:YAG/KTP 532 нм; — импульсные лазеры на кра- сителях PDL 575/595 нм; • ближнего инфракрасного (ИК) диапазона: — неодимовый лазер Nd:YAG 1064 нм с различной дли- тельностью импульса (мс, мкс, нс); • среднего инфракрасного (ИК) диапазона: — диодный лазер 1450 нм; — эрбиевый лазер на стекле Er:Glass 1540 нм. Механизм действия высоко- энергетического лазерного из- лучения реализуется за счет се- лективного фототермолиза це- левой мишени. В случае лечения угревой болезни целевым объ- ектом должна выступать сальная железа. Однако она не содержит специфического хромофора, который бы позволял избира- тельно воздействовать и коагу- Несмотря на появляющиеся сообщения о положи- тельных результатах лечения акне комбинацией малых доз системных ретиноидов и лазерного из- лучения, убедительных данных о безопасности та- кого сочетания в настоящее время не представле- но. Поэтому для использования в широкой практи- ке этот подход пока не рекомендован. «

3. А П П А РАТ Н Ы Е М Е ТО Д Ы 90 KO S M E T I K international No6/2017 длительный период времени. Пока ни один из физических ме- тодов, включая лазеры, не может рассматриваться как терапия первой линии для лечения вос- палительных акне. Однако ис- следователи высказывают мне- ние, что в перспективе лазерные методы в сочетании с топиче- ской терапией станут основой для терапии угревой болезни и позволят отказаться от широко- го применения системных пре- паратов, не уступая при этом им в эффективности [Titus S., Hodge J., 2012; Gold M.D., 2008; Kim M. et all., 2015]. Популярность лазерных мето- дов растет. Все больше паци- ентов обращаются не в дерма- тологические диспансеры, а в косметологические клиники. Практика показывает, что мно- гие пациенты отказываются от применения лекарственных препаратов из-за длительности курса и нежелательных побоч- ных эффектов [Потекаев Н.Н. и др., 2006; Gough A., Chpman S., Wagstaff., 2004], отдавая предпо- чтение аппаратным методам те- рапии. Таким образом, высокое прак- тическое значение имеет разра- ботка алгоритма отбора пациен- тов, принципов, определяющих стратегию лечения, обоснован- ного сочетания лазерных мето- дов с традиционной медикамен- тозной терапией с целью опти- мизации клинических результа- тов (рис. 1). КАКОВЫ ПРИНЦИПЫ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ? Врачу при обращении пациента с воспалительным дерматозом кожи в первую очередь необхо- димо провести дифференци- альную диагностику акне (рис. 2). Несмотря на то, что диагноз в данном случае, как правило, не вызывает сложностей, необ- ходимо учитывать клиническую схожесть угревой болезни с дру- гими кожными воспалительны- ми заболеваниями [Альбанова В.И., 2017], такими как: • папуло-пустулезная форма ро- зацеа; • демодекоз (папуло-пустулез- ная форма демодекоза, демо- декозный фолликулит); • медикаментозные угри; • малассезия фолликулит; • болезнь Офуджи. Характерные анамнестические и клинические признаки акне: • в анамнезе отмечается: на- ч ало заболевания с периода полового созревания, наслед- ственная предрасположен- ность (наличие акне у одного или обоих родителей), отсут- ствие связи с приемом меди- каментов; • локализация высыпаний в се- борейных зонах: грудь, спина и наиболее часто с проявлени- ем на лице; • клинический полиморфизм воспалительных элементов с наличием комедонов; Рис. 1. Лечебный алгоритм ведения пациента с воспалительным акне. Накопленный и представленный клинический опыт свидетельствуют, что степень ответной ре- акции на лазерное излучение зависит от формы воспалительных элементов. Наибольшей чувстви- тельностью характеризуются папуло-пустулы, с чуть меньшей активностью реагируют узлы. Ответ- ная реакция кист на лечение лазером, как прави- ло, слабее и обычно требует большего количества сеансов для их разрешения. Наименьшая чувстви- тельность ко всем видам лазерного воздействия ха- рактерна для комедонов. «

8. 95 А П П А РАТ Н Ы Е М Е ТО Д Ы K O S M E T I K international No6/2017 глобин, меланин и эндогенные порфирины). Дополнительным преимуществом излучения зе- лено-желтого спектра является воздействие на пигментные и сосудистые нарушения, которые часто сопровождают воспали- тельный процесс в виде застой- ных пятен. Кроме изолированного при- менения лазеров видимого све- та, они могут использоваться в комплексе с накожным нане- сением фотосенсибилизирую- щих веществ (5-аминолевуле- новой кислоты — АЛК; метил- 5-аминолевуленовой кислоты — М-АЛК; индометацин зеленый и пр.) для усиления бактерицид- ного действия в рамках фото- динамической терапии (ФДТ). В последнее время большую по- пулярность в качестве световых источников при ФДТ получили лазеры низкоинтенсивного све- та и широкополосные источни- ки из-за более низкой их стои- мости. Излучение ближнего и средне- го инфракрасного (ИК) диапа- зонов при длинноимпульсном режиме подачи (мс, мск) реали- зует фототермический эффект за счет гомогенного прогрева дермы. Однако необходимо учи- тывать, что селективное терми- ческое повреждение сальной железы получить невозможно вследствие значительного на- грева всех окружающих тканей, поэтому лечебный эффект но- сит частичный и временный ха- рактер. Неодимовый лазер с модули- рованной добротностью также применяется для лечения акне в сочетании с накожным нанесе- нием карбоновой суспензии, ко- торая выступает в качестве экзо- генного хромофора. Данная ме- тодика QS Carbon Peel оказывает фотомеханическое и фототер- мическое воздействие, реализуя кератолитический, себостатиче- ский, иммуномодулирующий и бактериостатический эффекты. Накопленный и представлен- ный клинический опыт сви- детельствуют, что степень от- ветной реакции на лазерное излучение зависит от формы воспалительных элементов. Наибольшей чувствительно- стью характеризуются папу- ло-пустулы, с чуть меньшей ак- тивностью реагируют узлы. От- ветная реакция кист на лечение лазером, как правило, слабее и обычно требует большего коли- чества сеансов для их разреше- ния. Наименьшая чувствитель- ность ко всем видам лазерного воздействия характерна для ко- медонов. КАК ВЫБИРАЕТСЯ ВИД ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОНКРЕТНОМ СЛУЧАЕ? На современном этапе нет реко- м ендаций, которые бы позволя- ли обоснованно выбирать вид лазерного излучения в зависи- мости от характера и степени тяжести воспалительного акне в связи с отсутствием стандарти- Механизм действия высокоэнергетического лазер- ного излучения реализуется за счет селективного фототермолиза целевого объекта. В случае лечения акне в его роли должна выступать сальная железа. Однако она не содержит специфического хромофо- ра, который позволял бы избирательно воздейство- вать и коагулировать ее. Таким образом, лазерные методы лечения угревой болезни реализуют свой эффект опосредованно. « Рис. 5. Глубина про- никновения разных видов лазерного из- лучения в кожу.

6. 93 А П П А РАТ Н Ы Е М Е ТО Д Ы K O S M E T I K international No6/2017 лировать ее. Таким образом, современные лазер- ные методы лечения акне реализуют свой эффект опосредованно. В качестве мишеней для лазерного излучения мо- гут выступать: • меланосомы, которые находятся в устье сально- волосяного фоллику ла; • меланосомы стержня волоса; • близлежащие кровеносные сосуды; • эндогенные порфирины — вещества, которые выраба тываются Propionibacterium acne , концен- трация которых значительно повышена в очаге воспаления; • вода и кожное сало, находящиеся в сальной же- лезе. Различные виды излучения, применяющиеся с це- лью лечения акне, воздействуют преимуществен- но на тот хромофор, коэффициент поглощения при котором наиболее высокий (рис. 4). Лазерное излучение в зависимости от его вида и параметров подачи реализует в тканях тот или иной фотобиологический эффект или их сочета- ние, что обеспечивает лечебный результат: • фотохимический — излучение поглощается пор- ф иринами (эндогенными или экзогенными, вы- работка последних стимулирована дополнитель- ным применением фотосенсибилизирующих веществ), веществами, продуцируемыми P. acne . Лазерное воздействие приводит к их распаду с выделением активных форм кислорода, которые оказывают бактерицидное воздействие на сами бактерии. • фототермический — имеет разнонаправленный характер в зависимости от хромофора(ов), пре- имущественно поглощающего(их) излучение: — нагрев тканей вокруг сальной железы — ока- зывает иммуномодулирующее действие, сти- мулируя местный иммунный ответ [Karre S. et all., 2004]; — нагрев воды и кожного сала внутри сальной железы приводит к уменьшению объема са- мой железы и ее содержимого; — коагуляция близрасположенных сосудов те- оретически является предпосылкой к сниже- нию функциональной активности сальной железы и оказывает себостатическое дей- ствие, а также противовоспалительное — за счет снижения экспрессии провоспалитель- ных медиаторов [Ключарева С. В., Пономарев И. В., 2007]. Однако значение коагуляции сосу- дов при акне остается до сих пор окончатель- но не изученным; Рис. 4. Спектры поглощения лазерного излучения: а — основными хромофорами кожи; б — порфиринами; в — водой и жировой тканью. а б в

2. 89 А П П А РАТ Н Ы Е М Е ТО Д Ы K O S M E T I K international No6/2017 НАТАЛЬЯ КАЛАШНИКОВА, главный врач, директор по научной работе клиник «Линлайн» Москва У гревая болезнь зани- мает одно из ведущих мест среди дерматозов и является важной ме- дико-социальной проблемой [Адаскевич В.П., 2003, Криници- на Ю.М. и др., 2003, Cunliffe W.J. et al., 2003]. В литературе имеют- ся также сообщения о том, что у 90–95% мировой популяции она наблюдается на разных эта- пах жизни [Потекаев Н.Н., 2007]. Акне, локализуясь наиболее ча- сто в области лица, оказывает выраженное негативное влия- ние на психоэмоциональное со- стояние человека, личные и со- циальные аспекты его жизни. На современном этапе к научно обоснованным и рекомендован- ным методам лечения относится медикаментозная терапия топи- ческими и системными препа- ратами. Однако она позволяет получать, как правило, отсро- ченные результаты после дли- тельного курса и при строгом соблюдении режима лечения, имеет значительный перечень побочных эффектов и противо- показаний. Это является осно- ванием для поиска альтерна- тивных физиотерапевтических методов терапии, оказывающих локальное действие и направ- ленных на достижение видимой положительной динамики в ко- роткие сроки. КАКОВА РОЛЬ ЛАЗЕРОВ В ЛЕЧЕНИИ АКНЕ? Широкое применение высоко- энергетических лазеров в эсте- тической медицине для реше- ния различных вопросов спо- собствовало развитию этого направления в лечении дерма- тологической патологии, в том числе угревой болезни. Первые сообщения о лазерном лече- нии акне появились около 20 лет назад. Сегодня с этой целью применяются разные виды из- лучения, но принципы предпо- чтительного выбора среди них не определены, стандартизиро- ванные протоколы применения не разработаны. Отмечается, что существующие лазерные методики недостаточно эффек- тивны, поскольку не гарантиру- ют получение чистой кожи на Пока ни один из физических методов, включая лазеры, не может рассматриваться как терапия первой линии для лечения воспалительных акне. Однако исследователи высказывают мнение, что в перспективе лазерные методы в сочетании с то- пической терапией станут основой для терапии угревой болезни и позволят отказаться от широко- го применения системных препаратов, не уступая при этом им в эффективности. «

7. А П П А РАТ Н Ы Е М Е ТО Д Ы 94 KO S M E T I K international No6/2017 — эпиляция волос способству- ет также снижению воспа- лительной реакции за счет улучшение эвакуации кож- ного сала. • фотомеханический — харак- терен для лазеров с модули- рованной добротностью. Воз- действие коротким мощным импульсом (длительностью порядка нескольких наносе- кунд) ведет к формированию акустической волны за счет резкого расширения объема тканей с формированием га- зообразных продуктов пиро- лиза. Ударная волна реализует фотомеханический эффект, разрушая связи между клет- ками рогового слоя и способ- ствуя устранению приустьево- го гиперкератоза с облегчени- ем эвакуации кожного сала из протока железы, устраняются анаэробные условия, что об- уславливает бактериостатиче- ское действие. Основные характеристики всех видов лазерного излучения, применяющихся в терапии вос- палительного акне, их особен- ности взаимодействия с тканя- ми, фотобиологические и лечеб- ные эффекты представлены в таблице. Лазерное излучение видимого спектра имеет высокий коэф- фициент поглощения сразу для нескольких эндогенных хро- мофоров (окси- и дезоксигемо- Диапазон излучения Видимый диа- пазон Ближний ИК Средний ИК Таблица 1. Х арактеристики и клинические эффекты лазерного излучения, применяющиеся для лечения воспалительного акне Типы лазеров Nd:YAG/KTP (532 нм) PDL-лазеры (575/ 595 нм) Nd:Y AG (1064 нм) Nd:YAG (1320 нм) диодный лазер (1450 нм) Er:Glass (1540 нм) Особенности взаимодействия с тканями Изолированное применение лазерно- го излучения: хромофор — окси- и дезоксигемог ло- бин, меланин, эндогенные порфирины Лечебный эффект: ведущий фототермический, вспомога- тельный — фотохимический ФДТ с нанесением фотосенсибилиза- тора: хромофор — экзогенные порфирины Лечебный эффект: фотохимический Длинный импульс: хромофор — меланин, окси- и дезок- сигемоглобин, меланин, вода, кожное сало Лечебный эффект: фототермический QSw-импульс с нанесением карбоно- вой суспензии (Carbon Peel) хромофор — экзогенный карбон Лечебный эффект: фотомеханический в сочетании с фототермическим Длинный импульс: хромофор — вода, кожное сало Лечебный эффект: фототермический Оказываемые эффекты Иммуномодулирующий Бактерицидный Освет ление сосудистых и пигмент- ных поствоспалительных пятен Бактерицидный Себостатический Кератолитический Уменьшение объема содержимого сальной железы Себостатический эффект Кератолитический Себостатический Иммуномодулирующий Бактериостатический Уменьшение объема содержимого сальной железы Себостатический эффект

12. 99 А П П А РАТ Н Ы Е М Е ТО Д Ы K O S M E T I K international No6/2017 ЛИТЕРАТУРА 1. Titus S., Hodge J. Diagnosis and treatment of acne. Am Fam Physician 2012; 86: 734–740. 2. Gold M.H. Therapeutic and aesthetic uses of photodynamic therapy part two of a five-part series: Lasers and light treatments for acne vulgaris promising therapies. J Clin Aesthet Dermatol 2008; 1: 28–34. 3. Kim M., Jung H.Y., Park H.J. Topical PDT in the Treatment of Benign Skin Diseases: Principles and New Applications. J Mol Sci 2015; 16: 23259–23278. 4. Потекаев Н.Н., Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В. Акне и розацеа. — М.: Бином, 2007. — 216 с. 5. Нестерова Ю.В., Раханская Е.М., Гайдаш Н.В. Акне: чем поможет аппаратная косметология? Аппаратная косметология 2016; 2: 6–18. 6. Гераськова Н.Н. Новый подход к использованию неодимового лазера при лечении акне. Лазерная медицина 2016; 20(3): 85. 7. Ключарева С.В. Лазерный луч против угрей. Лечащий врач 2006; 5. 8. Karrer S., Bosserhoff A.K., Weiderer P., Landthaler M., Szeimies R.M. Keratinocyte-derived cytokines after photodynamic therapy and their paracrine induction of matrix metalloproteinases in fibroblasts. Br J Dermatol 2004; 151: 776–783. 9. Ключарева С.В., Пономарев И.В. Коррекция микроциркуляторных нарушений в коже при угревой болезни с помощью излучения лазера на парах меди. Эксп. клин. дерматокосметол. 2007; 2: 57–59. 10. Лазеро- и светолечение. Под ред. Дейвида Дж. Голдберга. Том 1. Москва: Рид Элсивер, 2010. 11. Ma Y., Liu Y., Wang Q., Ren J., Xiang L. Prospective study of topical 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy for the treatment of severe adolescent acne in Chinese patients. J Dermatol 2015; 42: 504–507. 12. Alba M.N., Gerenutti M., Yoshida V.M., Grotto D. Clinical comparison of salicylic acid peel and LED-Laser phototherapy for the treatment of acne vulgaris in teenagers. J Cosmet Laser Ther 2017 Feb; 19(1): 49–53. 13. Hongcharu W., Taylor C.R., Chang Y. Aghassi D., Suthamjariya K., Anderson R.R. Topical ALA-photodynamic therapy for the treatment of acne vulgaris. J Investig Dermatol 2000; 115: 183–192. 14. Yeung C.K., Shek S.Y., Bjerring P., Yu C.S., Kono T., Chan H.H. A comparative study of intense pulsed light alone and its combination with photodynamic therapy for the treatment of facial acne in Asian skin. Lasers Surg Med 2007; 39: 1–6. 15. Itoh Y., Ninomiya Y., Tajima S., Ishibashi A. Photodynamic therapy for acne vulgaris with topical 5-aminolevulinic acid. Arch Dermatol 2000; 136: 1093–1095. 16. Павленко Е.Е., Калашникова Н.Г. Результат комплексной терапии поздних акне с применением лазерных методов. Аппаратная косметология 2014; 4: 74–77. 17. Salah E.l., Din M.M., Samy N.A., Salem A.E. Comparison of pulsed dye laser versus combined pulsed dye laser and Nd:YAG laser in the treatment of inflammatory acne vulgaris. J Cosmet Laser Ther 2017; Feb 2:1–11. doi: 10.1080/14764172.2016.1262962. [Epub ahead of print] 18. Ключарева С.В., Пономарев И.В. Лечение сложного случая акне с помощью «сосудистого» лазера. Аппаратная косметология 2016; 2: 98–100. 19. Беленина Т.Н., Калашникова Н.Г. Применение лазерного воздействия в лечении акне: клиническое исследование. Вестник эстетической медицины 2010; 9 (4): 65–74. 20. Paithankar D.Y., Sakamoto F.H., Farinelli W.A., Kositratna G., Blomgren R.D., Meyer T.J., et al. Acne Treatment Based on Selective Photothermolysis of Sebaceous Follicles with Topically Delivered Light-Absorbing Gold Microparticles. J Invest Dermatol 2015 Jul; 135(7): 1727–34. 21. Калашникова Н.Г. Практические аспекты лазерной коррекции рубцов. Аппаратная косметология 2016; 3: 40–47. 22. Magnani L.R., Schweiger E.S. Fractional CO 2 lasers for the use of atrophic acne scars: a review of literature. J Cosmet Laser Ther 2014; 16(2): 48–56. 23. Коновка Е.П., Васильева Е.С. Применение комбинированной лазерной терапии в лечении рубцов постакне. Аппаратная косметология 2015; 3: 100–101. 24. Tanzi E.L., Alster T.S. Laser threatments of scars. Skin therapy letter 2004; 9 (1): 4–7. 25. Кунгуров Н.В., Толстая А.И., Зильберберг Н.В., Голиков М.Ю. Современные методы коррекции рубцов постакне. Обзор литературы. Уральский ме- дицинский журнал 2011; 8: 97–104. Клинический случай 4 Пациентка А., 28 лет. Диагноз: тяжелая форма акне, узло- вая форма (фото 4). Назначения: • лазерные методы: 2 сеанса лазерно- го лечения Nd:YAP/QSw Carbon Peel с интервалом в 2 недели, затем — 2 сеанса Nd:YAP/KTP с интервалом в 2 недели; после ремиссии воспалитель- ного процесса — 1 сеанс простран- ственно-модулированной абляции Er:Yag со SMA-модулем; • топическая терапия: гель диффе- рин 0,1% и гель базирон АС 2,5%. В настоящее время актуальным остается вопрос сбора и расширения доказательной базы эффективности световых методов лечения воспали- тельного акне с целью оптимизации результатов терапии. а б Фото 4. Акне тяжелой степени, узловая форма: а — до; б — через 3 месяца после комбинированной терапии.

11. А П П А РАТ Н Ы Е М Е ТО Д Ы 98 KO S M E T I K international No6/2017 Клинический случай 1 Клинический случай 2 Клинический случай 3 Пациентка О., 21 год. Пациент К., 26 лет. Пациентка Д., 19 лет. Диагноз: акне легкой степени, коме- дональная форма (фото 1). Назначения: 2 сеанса лазерного ле- чения Nd:YAP/QSw Carbon Peel с ин- тервалом в 2 недели + наружно гель дифферин 0,1%. а б Фото 1. Акне легкой степени, комедональная форма: а — до; б — через 1 месяц после комбинированной терапии. а б Фото 2. Акне средней степени тяжести, папуло-пустулезная форма с еди- ничными узлами: а — до; б — через 1 месяц комбинированной терапии. Диагноз: акне средней тяжести, па- пуло-пустулезная форма с единичны- ми узлами (фото 2). Назначения: 2 сеанса лазерного ле- чения Nd:YAP/QSw Carbon Peel с ин- тервалом в 2 недели + наружно гель дифферин 0,1%. Диагноз: акне тяжелой степени, конглобатная форма (фото 3). Назначения: • 5 сеансов лазерного лечения Nd:YAP/ QSw Carbon Peel с интервалом в 2 недели; • топическая терапия: гель эффезел; • системная терапия: клиндамицин по 150 мг 4 раза в день — 14 дней. Ц елью лечения пациентов с угревой бо- лезнью является достижение чистой здоровой кожи, поэтому терапевтиче- ская программа должна включать не- сколько последовательных этапов: • достижение ремиссии воспалитель- ного процесса и профилактику об- разования рубцовых кожных дефор- маций; • коррекцию клинических проявлений постакне (пигментные и сосуди- стые пятна, рубцы); • динамическое наблюдение, назначе- ние и коррекцию поддерживающей терапии с целью профилактики ре- цидива и поддержания нормального функционального состояния кожи. Современный арсенал лазерных ме- тодов позволяет сочетать и после- довательно применять различные виды излучения на всех перечислен- ных этапах. Только комплексное ле- чение угревой болезни обеспечивает достижение стойкого клинического эффекта и высокой удовлетворен- ности пациентов с данной патоло- гией. а б Фото 3. Акне тяжелой степени, конглобатная форма: а — до; б — через 3 месяца после комбинированной терапии.

Views

  • 122 Total Views
  • 82 Website Views
  • 40 Embeded Views

Actions

  • 0 Social Shares
  • 0 Likes
  • 0 Dislikes
  • 0 Comments

Share count

  • 0 Facebook
  • 0 Twitter
  • 0 LinkedIn
  • 0 Google+

Embeds 3

  • 6 139.162.151.236
  • 2 139.162.151.236:8069
  • 3 www.linline-ms.com