Комбинированное лазерное лечение солнечного лентиго

Public Channel / Case Reports

Share on Social Networks

Share Link

Use permanent link to share in social media

Share with a friend

Please login to send this document by email!

Embed in your website

Select page to start with

6. 9 2/16 + пп+р+тн+0 к осметологи0 В нашем исследовании комбинированный метод показал высокую эффек - тивность , обеспечивая положительный результат даже после одного сеан - са , без осложнений и рецидивов в отдаленном периоде . Процедура хорошо переносится пациентами , имеет относительно небольшой восстановитель - ный период с умеренными визуальными изменениями кожи , позволяет со - кращать длительность курса и количество необходимых процедур . Практические рекомендации В практическом использовании комбинированного метода необходимо отметить несколько важных моментов : • правильный отбор пациентов , а именно : постановка точного диагноза , желательно с определением глубины залегания пигмента ( с помощью лампы Вуда ); • отсутствие у пациента общих противопоказаний к проведению лазерных процедур ; • учет особенностей используемого аппарата и физических параметров каждого лазерного метода в отдельности : степень травматичности , влия - ние на окружающие ткани и риски вероятных побочных эффектов ; • реалистичные ожидания пациента ; • желание пациента выполнять рекомендации врача в постпроцедурном периоде . Также важно на консультации предупредить пациента о том , что данная процедура уменьшает в целом период восстановления , но он , безусловно , требуется . Для усиления результата коррекции процедура может носить курсовой характер с интервалом между сеансами от 1 мес . Стабильность достигнутых результатов будет зависеть от интенсивности воздействия ультрафиолетового облучения в отсроченном периоде и соблюдения па - циентом правил защиты кожи от него . Рис . 2. Пациентка 2. Солнечное лентиго до ( А ) и через 1 мес ( В ) после комбинированного ла - зерного лечения Абстракт . Применен комбинированный метод лечения солнечного лентиго . В одной процедуре объединили воздействие дву - мя лазерами : RUBY/Qsw ( селективный метод удаления избыточного пигмента в области пятна ) и Er:YAG со SMA- модулем ( метод пространственно - модулированной абляции для восстановления фотоповрежденной кожи ). Комбинированный метод показал высокую эффективность , положительный результат после одного сеанса , отсутствие осложнений и рецидивов в отдаленном периоде . Процедура хорошо переносится пациентами . Ключевые слова : солнечное лентиго , лечение , лазеротерапия , аппарат Multiline, комбинированный метод Литература 1. Hölzle E. Pigmented skin lesions as a sign of photodamage. Br J Dermatol 1992; 127 (Suppl 41): 48–50. 2. Nouveau-Richard S., Yang Z., Mac-Mary S., et al. Skin ageing a comparison between Chinese and European populations. A   pilot study. J Dermatoi Sci 2005 Dec; 40(3): 187–193. 3. Kilmer S.L., Wheeland R.G., Goldberg D.J., Anderson R.R. Treatment of epidermal pigmented lesions with the frequency- doubled Q-switched Nd:YAG laser. A controlled, single-impact, dose-response, multicenter trial. Arch Dermatol 1994; 130:   1515–1519. 4. Rosenbach A., Lee S.J., Johr R.H. Treatment of medium-brown solar lentigines using an alexandrite laser designed for hair reduction. Arch Dermatol 2002; 138: 547–548. 5. Khatri K.A. Ablation of cutaneous lesions using an erbium: YAG laser. J Cosmet Lasers Ther 2003; 5: 150–153. 6. Khatri K.A., Gordon J., Garamela L. Laser skin resurfacing with a novel portable erbium:YAG laser. J Cosmet Laser Ther 2006; 8: 23–25. 7. Hantash B.M., De Coninck E., Liu H., Gladstone H.B. Split-face comparison of the erbium micropeel with intense pulsed light. Dermatol Surg 2008; 34: 763–772. 8. Anderson R.R, Parrish J.A. Selective photothermolysis: Precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Sci 1983; 220: 524–527. 9. Somoano B., Hantash B.M., Fincher E.F., Wu P., Gladstone H.B. The erbium micropeel: A prospective, randomized trial of the e ff ects of two fl uence settings on facial photoaging. J Drugs Dermatol 2011; 10: 179–185. 10. Pozner J.N., Goldberg D.J. Super fi cial erbium:YAG laser resurfacing of photodamaged skin. J Cosmet Lasers Ther 2006; 8: 89– 91. А В

1. ОБЗОРЫ И СТ)ТЬИ 4 Солнечное лентиго — распространенная пигментная патология кожи , осо - бенно среди людей , проживающих в южных регионах . Причина его появле - ния — повреждающее действие ультрафиолетового излучения на кожу [1]. В последнее время появились данные о том , что в патогенезе этого заболе - вания играют роль генетическая предрасположенность и вредные факто - ры внешней среды [2]. Солнечное лентиго является одним из клинических признаков внешне индуцированного старения кожи , чаще всего локализу - ется на открытых участках тела — лице , шее , руках и поэтому становится поводом для обращения к врачу - косметологу . Лазерные методы широко применяются для лечения пигментной патоло - гии кожи . Выбор лазерного метода зависит от особенностей расположения пигмента ( эпидермальное , дермальное или смешанное ), природы пигмен - та ( эндогенная или экзогенная ) и его распределения в тканях ( внеклеточ - ное , внутриклеточное ) [3, 4]. При эндогенной природе пигментной патологии целевым хромофором является меланин . Для того чтобы излучение оказывало селективное дей - ствие на целевой хромофор , необходимо использовать такие длины волн , которые бы хорошо поглощались меланином и были « плохо различимы » другими хромофорами кожи ( оксигемоглобин , дезоксигемоглобин , вода ). Важно также , чтобы проникающее в ткани излучение достигало необходи - мой глубины залегания пигмента . Спектральное « видимое » окно для мела - нина находится между 630 нм и 1100 нм , где также есть хорошая глубина проникновения и предпочтительное поглощение меланина по отношению к оксигемоглобину . Короткие волны ( длина <600 нм ) могут повредить только поверхностные пигментированные образования , оставив более глубокие структуры непо - врежденными , в то время как более длинные волны (>600 нм ) могут пред - назначаться для пигментированных образований , расположенных в дерме . Другой физической характеристикой , определяющей глубину проникнове - ния лазерного излучения в ткани , является длительность импульса . Определение соответствующей продолжительности импульса , прежде всего , основано на размере цели и времени ее тепловой релаксации . Основной целью лазерного повреждения являются меланосомы — вну - триклеточные органеллы , в которых синтезируется и хранится меланин . Комбиниров)нное л)зерное лечение солнечного лентиго Мелик - Осипов Альберт Гамлетович Врач - дерматовенеролог , косметолог , лазеротерапевт сети клиник « Линлайн » ( Новороссийск ) В группе из 5 пациентов для лечения солнечного лентиго применили оригинальный подход . Используя аппарат Multiline, объединили в одной процедуре селективный метод удаления избыточного пигмента в области пятна и метод восстановления фотоповрежденной кожи . Даже после одной манипуляции получен хороший результат . Калашникова Наталья Геннадьевна Врач - дерматовенеролог , косметолог , лазеротерапевт , директор по научной работе сети клиник « Линлайн » ( Москва )

4. 7 2/16 + пп+р+тн+0 к осметологи0 Протокол процедуры Всем пациентам проведен один сеанс комбинированной лазерной терапии на аппарате Multiline с последовательным воздействием рубиновым лазером RUBY/Qsw, 694 нм , на область каждого пигментного пятна и эрбиевым лазером Er:YAG с модулем SMA, 2936 нм , — на все лицо . Манипуляцию выполняли без ис - пользования анестезии . 1- й шаг . Обработка проводилась лазером RUBY/Qsw, 694 нм , в сканирующем ре - жиме в один проход с наложением пятна по типу « олимпийских колец » в про - екции каждого пигментного пятна . Параметры : • диаметр пятна 3 мм ; • частота 3 Гц ; • плотность энергии подбирали индивидуально до получения клинического эф - фекта достаточности энергии — потемнение цвета пятна с легким фростом на обработанной поверхности ( выбранные параметры обязательно тестируются на окружающей коже с нормальным уровнем пигментации , где визуальных из - менений при обработке быть не должно !). 2- й шаг . Выполнен в один сеанс с первым шагом процедуры . Обработка про - водилась эрбиевым лазером Er:YAG, 2936 нм , по всей поверхности лица в один проход , с наложением пятен по типу « олимпийских колец ». Параметры : • диаметр светового пятна — 5 мм ; • частота — 3 Гц ; • плотность энергии — 2,21 Дж / см 2 . Все пациенты из исследуемой группы процедуру перенесли хорошо . После обработки наблюдалось умеренное жжение в области лица , неприятные ощу - щения полностью прошли спустя 3 ч . В течение первых суток наблюдалась ги - перемия обработанной поверхности . На 2- е сутки кожа приобрела бронзовый оттенок с более выраженным контрастированием пигментных пятен . На 4- е сут - ки появилось крупнопластинчатое шелушение , которое продолжалось 1–2  су - ток . Длительность восстановительного периода составила 5–6 дней . В течение этого времени пациенты применяли крем Бепантен . После процедуры было ре - комендовано использовать солнцезащитный фильтр с SPF 50 в течение 2 нед , да - лее для профилактики фотоповреждения и сохранения результата — с  SPF   30+ во время периода солнечной активности . Методы оценки результатов Эффективность комбинированной лазерной терапии солнечного лентиго оце - нивалась через 1 мес после однократной процедуры . Клиническая оценка проводилась двумя независимыми врачами , которые были привлечены к исследованию , методом сравнительного полуколичественного анализа на основании визуальной балльной шкалы : • –1 балл — усиление интенсивности гиперпигментации и / или увеличение пло - щади пятен ; • 0 — гиперпигментация без динамики по интенсивности цвета и площади пятен ; • 1 — умеренное уменьшение интенсивности гиерпигментации , площадь пятен без изменений ; • 2 — выраженное уменьшение интенсивности гиперпигментации и площади пятен ; • 3 — полное исчезновение пятен гиперпигментации . Субъективная оценка пациентами полученного результата проводилась по - средством анкетирования на основании Международной оценочной шкалы GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale):

5. ОБЗОРЫ И СТ)ТЬИ 8 • –1 балл — стало хуже , чем до проведения процедуры ; • 1 — результата нет , состояние такое же , как до процедуры ; • 2 — результат слабый , улучшение незначительное , желательна дополни - тельная коррекция ; • 3 — результат хороший , доволен результатом , но есть желание немного улучшить его ; • 4 — результат отличный , полностью удовлетворен результатом . Количественная оценка выполнялась с помощью инструментального ис - следования . Использована мексаметрия — это оптический метод диагно - стики , предназначенный для количественной оценки уровня меланина в исследуемом участке кожи , преимуществами его являются неинвазив - ность и мгновенное получение результата (Multi Skin Test Center MC   750, Courage + Khazaka, Германия ). Измерения проводились в проекции ги - перпигментированных пятен ( при множественном характере патологии — в трех областях , и вычислялся усредненный показатель ) до процедуры и через 1 мес после нее в одних и тех же участках . Оценивалась разница показателей количества меланина в коже . Динамическое наблюдение пациентов продолжалось еще в течение 1 года после процедуры комбинированной лазерной терапии . Результаты Клиническая оценка эффективности комбинированной лазерной терапии врачами показала высокую результативность даже одного сеанса : 4 паци - ента (80%) набрали по 2 балла ( рис . 1, 2 ) и 1 пациент (20%) — 3 балла по визуальной шкале . Оценка результатов пациентами оказалась еще выше и показала , что все пациенты получили удовлетворение от проведенного лечения : 3 пациента (60%) поставили 2 балла и 2 пациента (40%) — 3 балла . При этом все пациенты отметили не только эстетический эффект на пиг - ментных пятнах , но и улучшение состояния кожи всего лица — выравнива - ние цвета , повышение тонуса , оптимизацию рельефа . Инструментальная оценка методом мек саметрии также доказала высокую эффективность комбинированной методики лечения солнечного лентиго : уменьшение количества меланина в области пигментных пятен находи - лось в диапазоне 59–67%, в среднем составило 62,3%. Ни у одного пациента не было отмечено побочных эффектов в виде гипо - и гиперпигментации , других осложнений и нежелательных явлений . В те - чение динамического наблюдения на протяжении года не наблюдалось рецидивов пигментной патологии во всей исследуемой группе . Выводы Мы применили комбинированный подход к лечению солнечного лентиго . В одной процедуре мы объединили воздействие двумя лазерами : RUBY/ Qsw ( селективный метод удаления избыточного пигмента в области пятна ) и Er:YAG со SMA- модулем ( метод пространственно - модулированной абля - ции для восстановления фотоповрежденной кожи ). Каждый из этих методов применяется на практике в качестве монотера - пии , однако метод селективного удаления гиперпигментации не оказывает корректирующего влияния на другие признаки фотоповрежденной кожи , а абляция не всегда может обеспечить удаление пигментного пятна без ри - ска получения осложнений . Последовательное выполнение этих процедур удлиняет курс терапии в целом , суммарный восстановительный период и длительность постпроцедурных ограничений . Рис . 1. Пациентка 1. Солнечное лентиго до ( А ) и через 1 мес ( В ) после комбинированного ла - зерного лечения А В

3. ОБЗОРЫ И СТ)ТЬИ 6 Материалы и методы В исследуемую группу было включено 5 женщин после получения их письмен - ного согласия . Возрастной диапазон — от 35 до 60 лет . Все пациентки имели фототип кожи III ( по Фицпатрику ). Критерии включения : • пациенты с солнечным лентиго ; • локализация пигментной патологии в области лица . • Критерии исключения : • противопоказания к проведению лазерной терапии ; • наличие другого вида пигментной патологии в области лица ; • применение в течение последнего года любых отбеливающих средств . Метод селективного удаления пигмента на аппарате  Multiline с помощью лазера RUBY/Qsw Метод имеет особенности , которые заключаются в подаче не отдельных им - пульсов , а цугов (« пакетов »), состоящих из последовательных наносекундных импульсов с миллисекундной последовательностью . Такая подача импульсов позволяет , с одной стороны , обеспечить термическую селективность воздей - ствия , характерную для короткоимпульсных лазеров , и минимизировать риски побочных эффектов ; с другой — наличие цуга обеспечивает проникновение из - лучения в ткани на необходимую глубину залегания избыточного пигмента ( ха - рактерное для длинноимпульсных лазеров ). Сочетание физических параметров ( общая длительность цуга , количество им - пульсов в цуге , энергия каждого импульса , временной интервал между им - пульсами в цуге ) позволяет разрушать меланосомы преимущественно за счет термического эффекта , а не механического в отличие от классических лазеров с модулированной добротностью . При этом коагуляция происходит лишь в областях гиперпигментации с повы - шенной концентрацией меланина , за счет постепенного повышения температу - ры этих тканей от каждого из последующих импульсов в цуге . В коже с нормаль - ным уровнем пигментации коагуляция не возникает , поскольку за время между импульсами в цуге происходит полное перераспределение тепловой энергии , и каждый последующий импульс начинает действовать с исходного уровня тем - пературы тканей . Таким образом , достигается селективное удаление избыточ - ного меланина и уменьшается риск осложнений . Пространственно - модулированная абляция с помощью эрбиевого лазера Er:YAG со SMA- модулем Эрбиевый лазер со SMA- модулем представляет собой систему линз , позволяю - щую перераспределять поток энергии в световом пятне таким образом , что на поверхности кожи образуются зоны с минимальным и максимальным воздей - ствием , размерностью в 50 мкм и чередующиеся между собой . Результатом воз - действия высокоэнергетического кратковременного лазерного импульса яв - ляется формирование на поверхности кожи участков микроабляции , которые в свою очередь являются источником образования механических волн за счет быстрого взрывного расширения тканей при их мгновенном испарении . Акустические волны распространяются в дермальный слой кожи , вызывая там интерференциальное микротравмирование клеточных мембран и разволок - нение соединительнотканных волокон . В ответ происходит активизация репа - ративных процессов с ремоделированием структуры соединительной ткани . Таким образом , пространственно - модулированная абляция способствует вос - становлению фотоповрежденной кожи одновременно на двух уровнях : обнов - ление эпидермального слоя ( уменьшение кератоза , удаление поверхностного компонента гиперпигментации ) и утолщение дермального слоя ( стимуляция неоколлагенеза , обменных процессов и кровоснабжения ).

2. 5 2/16 + пп+р+тн+0 к осметологи0 Время их тепловой релаксации колеблется от 250 до 1000 нс , в зависимости от их размера . Поэтому меланосомам для их избирательно - го разрушения требуется очень короткий им - пульс длиною в наносекунды (<1 μ s) [3]. Наиболее популярным и эффективным мето - дом лечения данной патологии являются ла - зеры с модуляцией добротности Q-Switched [3]. Однако данный метод позволяет устра - нить только локальную избыточную пиг - ментацию без коррекции других признаков фотостарения кожи и не оказывает профи - лактического действия . В свою очередь , лазерная шлифовка кожи в последние два десятилетия суще - ственно изменила наш подход к омоложению [5]. Развитие абляционных мето - дов , появившееся с CO 2 и Er:YAG лазерами , значительно увеличило возможно - сти косметологов по восстановлению фотоповрежденной кожи . Данный метод позволяет точно управлять глубиной воздействия , удаляя с поверхности кожи слой за слоем , обновляя поверхностные и стимулируя глубокие ткани . Er:YAG излучает импульс инфракрасного света с длиной волны 2940 нм , близ - кой к поглотительному пику воды . При этих условиях коэффициент поглоще - ния в 16 раз больше , чем для СО 2 - лазера , и отличается существенно меньшим проникновением в ткани ( приблизительно 1 μ m против 20 μ m для проник - новения лазера CO 2 ). Комбинация этих факторов приводит к более точному удалению слоев кожи с минимальным тепловым повреждением окружающих тканей ( остаточная тепловая зона повреждения 10–40   μ m). Также воздей - ствие Er:YAG лазера связано с меньшим дискомфортом во время процедуры и более быстрым временем постпроцедурного восстановления по сравнению с СО 2 - лазерными системами . Исследования показали , что абляционная шлифовка кожи эрбиевым Er:YAG лазером эффективна при лечении солнечного лентиго [5–10], хотя данный вид лазерного излучения не оказывает непосредственного влияния на целевой хро - мофор меланин . Эрбиевый лазер за счет абляции удаляет кератиноциты , содержащие избыточ - ное количество меланина , а также способствует коррекции других признаков фотостарения ( кератоза , эластоза , деградации коллагена ). Однако для полно - ценного удаления пигментного пятна глубина абляции должна быть достаточ - ной [8–10], что в свою очередь сопряжено с высоким риском получения по - бочного эффекта  — посттравматической гиперпигментации , особенно у людей с фототипом кожи III и выше ( по Фицпатрику ), а также уже имеющих пигментную патологию . Ожидаемо , что комбинация рассмотренных выше лазерных методов позволит оптимизировать результаты терапии . Сочетание методов в один сеанс может потенциально повысить эффективность лечения при одновременном снижении риска развития побочных эффектов . При наличии двух различных , но взаимо - дополняющих механизмов воздействия на биологические ткани курс лечения будет сокращаться по длительности и количеству необходимых процедур . В нашей клинике успешно используется комбинированная терапия с помощью ап - парата Multiline, которая заключается в последовательном применении метода то - чечной коагуляции пигмента рубиновым лазером RUBY/Qsw и пространственно - модулированной абляции эрбиевым лазером Er:YAG с модулем SMA. В этой статье мы представим результаты пилотного исследования по оценке эффективности одного сеанса комбинированной лазерной терапии солнечного лентиго . Короткоимпульсное излучение обладает наибольшей избирательностью воздействия , но не способно проникать в глубокие слои кожи . Длинноимпульсное лазерное излучение проникает в глубокие слои кожи , но обладает лишь оптической селективностью , в то время как термической селективности нет . Это сопряжено с высоким риском получения побочных эффектов .

Views

  • 144 Total Views
  • 105 Website Views
  • 39 Embeded Views

Actions

  • 0 Social Shares
  • 0 Likes
  • 0 Dislikes
  • 0 Comments

Share count

  • 0 Facebook
  • 0 Twitter
  • 0 LinkedIn
  • 0 Google+

Embeds 2

  • 6 139.162.151.236
  • 5 www.linline-ms.com