Лазерные методы лечения кожных проявлений псориаза

Public Channel / Clinical Trials

Share on Social Networks

Share Link

Use permanent link to share in social media

Share with a friend

Please login to send this document by email!

Embed in your website

Select page to start with

8. 67 положительно , покажут еще большую эффективность и позволят минимизировать процент случаев отсутствия результата от проводимой терапии . Клинический пример Пациентка Ф ., 62 года . Диагноз : бляшечный псориаз . Анамнез болезни : длительность заболевания 11 лет , стабильное торпидное течение , без выраженной дина - мики на топические препараты . Лечение : выполнено 2 сеанса лазерного лечения : ■ левое предплечье — обработка Nd:YAP/KTP ( ЛКС ); ■ правое предплечье — Er:YAG со SMA- модулем (SMA); ■ межъягодичная складка — комбинированное воздей - ствие Nd:YAP/KTP+Er:YAG со SMA- модулем ( ЛКС +SMA). Наиболее выраженная положительная динамика наблюдается при комбинированном методе обработки , наименьшая — при изолированной лазерной коагуля - ции сосудов ( рис . 4 ). 55,9% (19) 26,5% (9) 14,7% (5) 2,9% (1) 82,4% (28) 11,8% (4) 2,9% (1) 2,9% (1) 82,4% (28) 14,7% (5) 2,9% (1) 0102030405060708090 ̬̖̬̖̭̭̐ ̸̨̛̦̯̖̣̦̖̌̽̚ ̸̛̱̣̱̹̖̦̖ ̸̛̱̣̱̹̖̦̖ ̖̍̚ ̴̴̡̖̯̾̌ ʸʶˁн SMA SMA ʸʶˁ Рис . 3. Клиническая эффективность лазерных методов Рис . 4. До начала терапии (1); после двух сеансов лазерной терапии (2): А — левое предплечье , обработка Nd:YAP/KTP ( ЛКС ), Б — правое предплечье , Er:YAG со SMA- модулем (SMA), В — межъягодичная складка , комбинированное воздействие Калашникова Н . Г ., Уракова Д . С . Лазерные методы лечения кожных проявлений псориаза А 1 2 А Б Б В В

9. 68 Косметика & Медицина 4/2017 Статьи , обзоры Выводы 1. Излучение неодимого лазера с удвоенной частотой может быть рекомендовано для лечения бляшечной и инверсной форм псориаза при выраженной степе - ни эритемы в области патологического очага . 2. Пространственно - модулированная абляция облада - ет более высокой эффективностью и меньшей дли - тельностью лечебного курса при этой патологии , чем метод лазерной коагуляции сосудов . 3. Сочетанное применение лазерной коагуляции сосу - дов с пространственно - модулированной абляцией в один сеанс обладает синергетическим действием : позволяет повысить эффективность лазерного ле - чения и сократить его сроки , не оказывая значимого влияния на репаративный период и риск появления нежелательных реакций . Поэтому комбинирован - ный метод является оптимальным при обработке кожных очагов с высокой степенью эритемы у боль - ных бляшечной и инверсной формами псориаза . Литература 1. Drew G.S. Psoriasis. Prim Care 2000; 23 (2): 385–406. 2. Кочергин Н . Г . Псориаз : последние новости . Cons Med « Дермато - логия » 2007; 2: 14–17. 3. Parrish J.A., Jaenicke K.F. Action spectrum for phototherapy of psoria- sis. J Invest Dermatol 1981; 76 (5): 359–362. 4. Владимиров В . В . Светотерапия в лечении кожных болезней . Les nouvellesesthetiques 2003; 2: 90–96. 5. Адаскевич В . П ., Базеко Н . П . Псориаз . М : Медицинская литера - тура , 2007. 6. Кочергин Н . Г ., Смирнова Л . М . Как улучшить качество жизни больного псориазом . Клин фармакол тер 2006; 6: 38–39. 7. Хобейш М . М ., Мошкалова И . А ., Соколовский Е . В . Пузырные дер - матозы . Псориаз . Пособие для врачей . СПб .: Сотис , 1999. 8. Олисова О . Ю . Современные подходы к ведению больных псо - риазом . Рус мед журн 2004; 12(4): 182–185. 9. De Arruda L.H., De Moraes A.P. The impact of psoriasis on quality of life. Br J Dermatol 2001 Apr; 144 (Suppl 58): 33–36. 10. Krueger G., Koo J., Lebwohl M., et al. The impact of psoriasis on qual- ity of life: results of a 1998 National Psoriasis Foundation patient- membership survey. Arch Dermatol 2001;137(3): 280–284. 11. Владимиров В . В ., Владимирова В . В . Псориаз : этиопатогенез , кли - ника , лечение и профилактика . Качество жизни 2006; 6: 38–39. 12. Лазеро - и светолечение . Под ред . Дейвида Дж . Голдберга . Пер . с англ . Под общей редакцией В . А . Виссарионова . Т . 1. М .: Рид Эл - сивер , 2010. 13. Alora M.B., Anderson R.R., Quinn T.R., Taylor C.R. CO2 laser resurfac- ing of psoriatic plaques: a pilot study. Lasers Surg Med 1998; 22 (3): 165–70. 14. Furuhashi T., Torii K., Kato H., Nishida E., Saito C., Morita A. Efficacy of excimer light therapy (308 nm) for palmoplantar pustulosis with the induction of circulating regulatory T cells. Exp Dermatol 2011; 20: 768–770. 15. Mudigonda T., Dabade T.S., West C.E., Feldman S.R. Therapeutic mo- dalities for localized psoriasis: 308-nm UVB excimer laser versus non- targeted phototherapy. Cutis 2012; 90: 149 –154. 16. Mudigonda T., Dabade T.S., Feldman S.R. A review of targeted ultra- violet B phototherapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 2012; 66: 664–672. 17. Hong J., Malick F., Sivanesan P., et al. Expanding use of the 308-nm excimer laser for the treatment of psoriasis. Practical Dermatol 2007 Apr: S13–26. 18. Gattu S., Pang M.L., Pugashetti R., et al. Pilot evaluation of supra- erythemogenic phototherapy with excimer laser in the treatment of patients with moderate to severe plaque psoriasis. J Dermatolog Treat 2010 Jan; 21(1): 54–60. 19. Feldman S.R., Mellen B.G., Housman T.S., et al. Efficacy of the 308- nm excimer laser for treatment of psoriasis: results of a multicenter study. J Am Acad Dermatol 2002 Jun; 46(6): 900–906. 20. Taneja A., Trehan M., Taylor C.R. 308-nm excimer laser for the treat- ment of psoriasis: induration-based dosimetry. Arch Dermatol 2003; 139: 759–764. 21. Volkova N.V., Glazkova L.K., Khomchenko V.V., Sadick N.S. Novel method for rejuvenation using Er:YAG laser equipped with a spatially modulated ablation modul: An open prosperctive uncontrolled co- hort study. J Cosmet Laser Ther 2017 Feb; 19(1): 25–29. 22. Трапезникова Т . В ., Беленина Т . Н . Возможности SMA в лечении атрофических рубцов ( стрий ). Вестн эстет мед 2011; 10(1): 35 –41. 23. Хомченко В . В . Использование высокоэнергетичных лазеров в косметологии . Вестн эстет мед 2010; 9(2): 6–11. 24. Калашникова Н . Г ., Захаров Д . Ю . Лазерная селективная деструк - ция красителя в комбинации с пространственно - модулирован - ной абляцией для удаления татуировок . Вестн эстет мед 2013; 12(3): 62–71. 25. Trelles M.A. A preliminary report on the LINLINE™ multiple wave- length laser platform. Instituto M é dico Vilafortuny, Tarragona, 2010. 26. Калашникова Н . Г . Лечение кожных проявлений псориаза ме - тодом пространственно - модулированной абляции . Вестн эстет мед 2014; 13(3–4): 105–112. 27. Taibjee S.M., Cheung ST, Laube S, Lanigan SW. Controlled study of excimer and pulsed dye lasers in the treatment of psoriasis. Br J Der- matol. 2005; 153(5): 960–966. 28. Zelickson B.D., Mehregan D.A., Wendelschfer-Crabb G., et al. Clinical and histologic evaluation of psoriatic plaques treated with a flashlamp pulsed dye laser. J Am Acad Dermatol 1996; 35(1): 64–68. 29. Hruza G.J. Excimer laser vs pulsed dye laser for psoriasis. J Watch Der- matol 2005 Dec 20; 4. 30. De Leeuw J., Van Lingen R.G., Both H., et al. A comparative study on the efficacy of treatment with 585 nm pulsed dye laser and ul- traviolet B-TL01 in plaque type psoriasis. Dermatol Surg 2009; 35(1): 80–91.

6. 65 Распределение пациентов по количеству процедур в курсе при различных методах воздействия представле - но на диаграмме ( рис . 1 ). Количественная характеристика курсов лечения раз - ными методами представлена в табл . 3 . Таблица 3. Количественная характеристика курсов лечения разными методами Метод лазерного воздействия Количество процедур , сеансы Среднее коли - чество проце - дур в группе Длитель - ность курса , нед ЛКС 2–6 3,9 11,8 SMA 1–7 3,0 9,0 ЛКС +SMA 1–5 2,1 6,4 Результаты исследования и их обсуждение Отмечена хорошая переносимость процедур паци - ентами при всех видах лазерного воздействия . Репара - тивный период в областях обработки характеризовался : ■ при методе ЛКС — усилением интенсивности эри - темы в области высыпаний с приобретением более темного оттенка цвета , которое сохранялось в тече - ние 5–7 дней и затем постепенно разрешалось . Уме - ренный локальный отек отмечался от нескольких ча - сов до 1 сут , о неприятных субъективных ощущениях пациенты не сообщали ; ■ при SMA- методе — в области обработки появлялся белый плотный фрост ; ощущение умеренного жже - ния длилось в течение 1 ч ; через сутки в зоне обра - ботки образовывалась плотная корка ; на 5 –7- е сутки после проведенного сеанса шелушение в области патологического очага усиливалось и сохранялось с тенденцией к уменьшению в течение 1–3 дней ; да - лее патологический очаг очищался ; ■ при ЛКС +SMA — визуальные и субъективные ощуще - ния были как при обработке только SMA- методом . Ограничений привычного образа жизни пациентов не потребовалось . Побочных эффектов и осложнений в исследовательской группе отмечено не было ( табл . 4 ). Положительный клинический эффект становился за - метным через 2 нед после проведенного сеанса и про - должал нарастать до конца 3- й недели на всех участках обработки разными видами лазерного воздействия . Он выражался в уменьшении степени выраженности сим - птомов ( эритемы , инфильтрации , шелушения ) и площа - ди поражения . При этом наименее явная динамика клинической картины за 1 сеанс отмечалась при воздействии ЛКС , что подтверждалось меньшим изменением суммарно - го значения выраженности клинических симптомов на соответствующих участках , а также результатами фотоконтроля и дерматоскопии . Наибольшие значения 0 2 4 6 8 10 12 14 16 1 ̭̖̦̭̌ 2 ̭̖̦̭̌̌ 3 ̭̖̦̭̌̌ 4 ̭̖̦̭̌̌ 5 ̨̭̖̦̭̌̏ 6 ̨̭̖̦̭̌̏ 7 ̨̭̖̦̭̌̏ ʸʶˁ SMA ʸʶˁн SMA Рис . 1. Количество сеансов на курс в зависимости от вида лазерного воздействия Таблица 4. Результаты лечения псориаза лазерными методами , примененными в исследовании Методы ЛКС SMA ЛКС +SMA Излучение ND:YAP/KTP (540 нм ) Er:YAG- лазер (2940 нм ) со SMA- модулем ND:YAP/KTP (540 нм ) + Er:YAG- лазер (2940 нм ) со SMA- модулем Курс 2–6 сеансов 1–7 сеансов 1–5 сенасов Степень клинического ответа ( случаи ре - гресса и случаи значительного улучшения ) 82,4% 94,2% 97,1% Осложнения Не отмечено Калашникова Н . Г ., Уракова Д . С . Лазерные методы лечения кожных проявлений псориаза

1. 60 Косметика & Медицина 4/2017 Статьи , обзоры Калашникова Наталья Геннадиевна , врач - дерматовенеролог , косметолог , лазеротерапевт ; директор по научной работе , сеть клиник « Линлайн », Москва Уракова Диана Сергеевна , к . м . н ., врач - дерматовенеролог , косметолог , лазеротерапевт ;, директор по научно - методической работе , сеть клиник « Линлайн », Москва Калашникова Н . Г ., Уракова Д . С . Анализ литературных данных о лазерных методах лечения псори - аза дополнен результатами клинического исследования эффек - тивности действия разных лазеров при бляшечной и инверсной формах этого заболевания . На клинических примерах продемон - стрированы различные возможности лазерного воздействия при кожных проявлениях псориаза . Ключевые слова : лазерные методы лечения псориаза Необходимость регулярного нанесения препаратов , что нередко оказывается косметически неприемлемым , значимо снижает комплаенс пациентов , а следователь - но , и эффективность терапии . Также необходимо от - метить наличие побочных реакций , в т . ч . системного характера , широкий спектр противопоказаний к приме - нению большинства методов и препаратов , использую - щихся для местного лечения . Поэтому поиск новых способов лечения псориаза продолжается . Актуальными требованиями современ - ной терапии являются высокая эффективность ме - тодики и безопасность , сокращение сроков лечения , простота соблюдения режима и рекомендаций — без значимых для пациента ограничений привычного обра - за жизни [4, 6, 7, 9, 11]. Некоторые особенности применения лазеров при псориазе Использование света в терапии псориаза , впервые примененное в 1925 г ., было и остается одним из основ - ных лечебных факторов данной патологии . Закономер - но , что появление лазерных источников способствовало разработке и изучению их возможностей в лечении псо - риаза . Это сравнительно новое направление , которое развивается достаточно медленно в силу « второстепен - ности » показаний к использованию высокоэнергетиче - ского лазерного оборудования , а также оснащения им преимущественно косметологических , а не дерматоло - гических медицинских учреждений . Преимущества лазерного лечения патологических очагов : ■ возможность точного локального воздействия на вы - сыпания без вовлечения окружающей их нормаль - ной кожи ; ЛАЗЕРНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ кожных проявлений ПСОРИАЗА П сориаз относится к одному из наиболее распростра - ненных заболеваний кожи , его частота составляет 2–7% среди населения планеты с уверенной тенденцией к увеличению [1–4]. Заболевание приводит к снижению качества жизни , негат ивно влияет на социальную адап - тацию и профессиональную реализацию людей . Таким образом , псориаз остается в настоящее время актуаль - ной медико - социальной проблемой [5, 6]. Псориаз характеризуется как системное поражение с доминирующими проявлениями на коже , имеет тен - денцию оставаться стабильным в течение жизни или постепенно увеличиваться по площади . Поэтому мест - ное лечение кожных очагов назначается в большинстве случаев и является одним из основных звеньев ком - плексной терапии этого заболевания [1–3, 7, 8]. Так как это хроническое заболевание , то часто лечение требует - ся на протяжении всей жизни [9, 10].

7. 66 Косметика & Медицина 4/2017 Статьи , обзоры показателей среднего количества процедур — 3,9 и дли - тельности курса лечения 11,8 нед при ЛКС в сравне - нии с другими двумя видами воздействия (SMA — 3,0 и 9 нед ; ЛКС +SMA — 2,1 и 6,4 нед соответственно ) также подтверждают полученные клинические результаты . Динамика средних суммарных значений выражен - ности клинических симптомов за весь курс лечения при различных видах лазерного воздействия представлена на рис . 2 . Снижение его значения составило : ■ на участках , обработанных ЛКС , — на 73,6% (p = 0,004); ■ SMA — на 89,6% (p = 0,003); ■ ЛКС +SMA — 92,5% (p = 0,003). Клиническая эффективность методов представлена на рис . 3 : ■ регресс кожного процесса удалось достичь в 28 слу - чаях (82,4%) при обработке изолированно SMA- методом , а также в комбинации ЛКС +SMA; ■ при воздействии только ЛКС случаев регресса отме - чено значительно меньше — 19 (55,0%); ■ видимой положительной динамики не удалось до - стичь только в одном случае при изолированном воздействии ЛКС и SMA- методе у одного и того же пациента . При сочетанном воздействии ЛКС +SMA у этого пациента клиническая эффективность оце - нена как улучшение кожного процесса ; ■ случаев ухудшения в исследуемой группе не наблю - далось при всех видах лазерного воздействия . Таким образом , метод селективной лазерной коа - гуляции сосудов с применением неодимового лазера с удвоенной частотой в лечении псориаза показал сопо - ставимую степень клинического ответа (82,4%) в сравне - нии с приводимыми в литературе данными при исполь - зовании импульсных лазеров на красителях ( ответная реакция от 57 до 82% [24]). При этом метод простран - ственно - модулированной абляции в изолированном применении оказался более эффективным — клиниче - ский ответ получен в 94,2% случаев . Сочетанное применение методов селективной коагуля - ции сосудов и пространственно - модулированной абляции в один сеанс позволило повысить степень клинического от - вета до 97,1%, что подтверждает их синергетическое дейст - вие . При этом клиническая картина репаративного периода схожа с таковым после изолированного воздействия SMA- метода . Нежелательные реакции также не отмечались . У одного пациента из исследовательской группы не удалось достичь эффекта изолированным воздей - ствием , а при комбинации методов проявилась слабая положительная динамика . Случаи отсутствия ответной реакции псориатического процесса на лазерное воздей - ствие , скорее всего , можно объяснить полисистемным характером заболевания . В связи с этим большинство исследователей считают наиболее перспективным ис - пользование комбинированных схем лечения [1–3, 7, 8]. Часто при лабораторном и инструментальном об - следовании больных псориазом выявляются скрытые системные нарушения , которые влияют на течение кож - ного процесса и , вероятно , могут являться причиной неудовлетворительных результатов наружной терапии . Комплексное обследование больных псориазом перед началом лечения с целью выявления скрытой патоло - гии и последующей ее коррекцией в сочетании с ла - зерным методом лечения кожных проявлений , пред - 0 2 4 6 8 10 12 ʸʶˁ SMA ʸʶˁн SMA ̨̔ 10,6 10,6 10,6 ̨̪̭̣̖ 2,8 1,1 0,8 ʥ̣̣̼̌ Рис . 2. Динамика средних суммарных значений выраженности клинических симптомов при воздействии различными ла - зерными методами

5. 64 Косметика & Медицина 4/2017 Статьи , обзоры 10,4 до 28,5 Дж / см 2 , подбиралась индивидуально до получения клинического эффекта в виде потемне - ния цвета области обработки до синевато - красно - го , без других изменений тканей ( фрост , побеле - ние , появление волдырей , нарушение целостности кожи и пр .); ■ метод пространственно - модулированной абляции (Er:YAG 2940 nm со SMA- модулем ) — SMA: патологи - ческий очаг обрабатывали с захватом окружающей кожи на 0,5 см вокруг него , в сканирующем режиме , в один проход , с наложением пятен по типу « олим - пийских колец ». Плотность энергии 2–4 Дж / см 2 за - висела от степени выраженности шелушения ( чем выше степень , тем больше параметры энергии для обеспечения достаточной глубины воздействия ); ■ последовательное выполнение сосудистой коагуляции неодимовым лазером с удвоенной частотой (Nd:YAP/ KTP 540 nm) и пространственно - модулированной абляции (Er:YAG 2940 nm со SMA- модулем ) в один се - анс — ЛКС +SMA: принципы обработки были такими же , как при изолированном использовании данных видов излучения . Интервалы между сеансами при всех способах ла - зерного воздействия составляли 3 нед . Для оптимиза - ции репаративного периода пациентам рекомендовали : ■ не мочить зону воздействия в течение суток ; ■ на область обработки наносить крем « Бепантен » или « Трикзера » (Aven) 2 раза в день в течение 7 дней ; ■ не использовать иные лекарственные препараты в течение всего периода исследования . Клиническую оценку кожного процесса у больных псориазом проводили методом полуколичественного анализа с использованием визуальной балльной шка - лы выраженности симптомов ( эритемы , инфильтрации и шелушения ) в предполагаемых областях обработки ( табл . 2 ). Оценку интенсивности клинических признаков проводили аналогично определению общепринятого индекса PASI, от 0 ( отсутствие признака ) до 4 баллов ( максимальная степень проявления ), по каждому клини - ческому симптому отдельно и с последующим суммиро - ванием баллов . Итоговые суммарные значения у пациента подсчи - тывали на трех различных участках кожных патологи - ческих очагов , которые предполагалось обрабатывать тремя вышеописанными лазерными методами , до нача - ла лечения , перед каждым последующим сеансом и по окончании курса лечения . Суммарное значение выраженности клинических симптомов до начала лечения в группе варьировало от 8 до 12 баллов , в среднем 10,6 ± 0,38 баллов . Динамику процесса и эффективность лазерных ме - тодов оценивали по изменению суммарных значений выраженности клинических симптомов в каждом из обработанных участков , соответственно виду воздей - ствия . Эффективность каждого лазерного метода на осно - вании достигнутых результатов от его применения ( ито - говое суммарное значение выраженности клинических симптомов по окончании курса ) оценивали следующим образом : ■ регресс патологического очага — 0–1 балл ; ■ значительное клиническое улучшение — 2–4 балла ; ■ улучшение — 5–7 баллов ; ■ слабый эффект или его отсутствие — 8–12 баллов ; ■ ухудшение — увеличение суммарного значения от - носительно исходного значения или расширение па - тологического очага по площади . ■ Для визуального контроля динамики кожного про - цесса также проводили фотоконтроль патологических очагов и дерматоскопию ( степень выраженности сим - птома « рассыпного красного перца ») перед каждым ле - чебным сеансом . Курс терапии каждым из лазерных методов продол - жали на соответствующем участке патологического оча - га до его полного регресса или стабилизации клиниче - ской картины без ее дальнейшей динамики . Таблица 2. Форма оценки динамики клинической картины кожных патологических очагов во время исследования ФИО пациента Клинический признак Степень выраженности симптомов Количество сеансов 1234567 Метод ЛКС Эритема Инфильтрация Шелушение Суммарное значение SMA- метод Эритема Инфильтрация Шелушение Суммарное значение ЛКС + SMA Эритема Инфильтрация Шелушение Суммарное значение

4. 63 Длительность исследования — с октября 2012 г . по октябрь 2014 г . на базе сети клиник « Линлайн ». Материалы и методы Процедуры проводились с использованием много - функциональной лазерной платформы Multiline. Прове - дено сравнительное изучение ответной реакции схожих воспалительных элементов на воздействие следующих методов : ■ лазерная коагуляция сосудов с использованием не - одимового лазера с удвоенной частотой (Nd:YAP/KTP 540 nm); ■ пространственно - модулированная абляция (Er:YAG 2940 nm со SMA- модулем ); ■ совместное применение указанных выше видов из - лучения . Отбор пациентов для исследования был основан на тех же принципах , что и для других методов лазерно - го лечения псориаза : основными показаниями были бляшечная или инверсионная форма со стабильным течением . Все пациенты , в соответствии с требованиями GCP, подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании и использование сведений и фотодокументов в научных целях . Критерии включения в исследования : ■ возраст пациента — 20–60 лет ; ■ установленный диагноз : псориаз вульгарный или инверсный ; ■ стационарная стадия процесса ; ■ легкая степень тяжести заболевания ( индекс PASI до 10 баллов ); ■ наличие выраженной инфильтрации и эритемы в области высыпаний (3–4- я степень по индексу PASI); ■ клиническая картина со стабильным торпидным те - чением процесса , без значимой динамики в резуль - тате применения топической терапии ; ■ отсутствие вторичных инфекционных осложнений . Критерии исключения из исследования : ■ наличие общих противопоказаний к лазерной тера - пии ; ■ фотоаллергические реакции в анамнезе ; ■ проведение курса иммуносупрессивной или цито - статической терапии менее чем за 3 мес до начала лечения . В исследовании приняли участие 34 пациента (18 женщин и 16 мужчин ), средний возраст 38,2 ± 0,6 лет . Все пациенты соответствовали критериям отбора . Дав - ность заболевания варьировала от 2 до 28 лет , в сред - нем 6,8 ± 1,1 лет . Всем пациентам проводился курс лазерного лечения с обработкой нескольких схожих воспалительных кож - ных очагов разными способами : ■ метод сосудистой коагуляции с использованием не - одимого лазера с удвоенной частотой (Nd:YAP/KTP 540 nm) — ЛКС : обработку проводили в пределах патологического очага , в сканирующем режиме с плотным расположением пятен друг к другу в один проход . При выраженном шелушении перед воз - действием для уменьшения потерь излучения от от - ражения поверхность очага смачивали небольшим количеством воды с удалением ее излишков бумаж - ной салфеткой . Плотность энергии варьировала от Таблица 1. Особенности лазерных методов лечения псориаза Методы Лазерная абляция Локальное облучение Селективная коагу - ляция сосудов Пространственно - модулированная абляция Излучение CO2- лазер * (10600 нм ) Er:YAG- лазер (2940 нм ) Ex- лазер (308 нм ) PDL- лазер (585, 595 нм ); ND:YAG/KTP (532 нм ) Er:YAG- лазер (2940 нм ) со SMA- модулем Показания Единичные устой - чивые бляшки . * В настоящее время не имеет широкого приме - нения  бляшечная форма ;  иверсная форма ;  псориаз волосистой части головы ;  пальмоплантарная форма ;  псориаз ногтей  бляшечная форма ;  иверсная форма ;  пальмоплантарная форма ;  псориаз ногтей  бляшечная форма ;  иверсная форма :  псориаз волосистой части головы ;  пальмоплантарная фор - ма Курс 1 сеанс , повторный возможен через 1–1,5 мес Сеансы 2 раза в неделю , 4–10 и более . Необходимо отслеживать кумулятивную дозу 5–7 сеансов и более с интервалом 2–3 нед 1–7 сеансов и более с интервалом 3–4 нед Степень клини ческих улучшений Улучшение различной степени выраженности вплоть до полного исчезновения высыпаний Осложнения дисхромии ; за - стойная эритема ; инфицирование раны ; рубцевание Образование волдырей , эро - зий ; гиперпигментация Образование вол - дырей , эрозий , изме - нение пигментации Не отмечено Калашникова Н . Г ., Уракова Д . С . Лазерные методы лечения кожных проявлений псориаза

2. 61 ■ минимизация фотоповреждающего и канцероген - ного действия , а также рисков побочных реакций ; ■ отсутствие значимого системного воздействия на ор - ганизм , что увеличивает возможности применения метода , в т . ч . у детей и пациентов с противопоказани - ями к другим видам терапии ; ■ удобный режим лечения ( ограниченное количество процедур , короткое время лечебного сеанса и дли - тельные межпроцедурные интервалы ); ■ возможность обработки патологических очагов с лю - бой локализацией ( волосистая часть головы , ногти и пр .); ■ применение в качестве альтернативы при низкой эффективности медикаментозной локальной тера - пии или отказе пациента от нее ; ■ в большинстве случаев получение быстрой видимой положительной динамики и более длительной ре - миссии ; ■ возможность сочетания с местной локальной тера - пией для потенцирования лечебного эффекта . Очевидно , что применение лазеров открывает новые терапевтические возможности . Однако эф - фективных результатов лазерные методы позволяют достигать при хронических кожных очагах с торпид - ным стабильным течением и ограниченной площа - дью поражения ( до 10%), что и является основным показанием к их применению на современном этапе . Использование лазерного излучения при большой распространенности процесса , у пациентов с не - стабильным течением , в прогрессирующую стадию заболевания в настоящее время считается нецеле - сообразным . В этих случаях сохраняются показания к назначению системной терапии . Лазерные методы лечения псориаза : ■ лазерная абляция ; ■ локальное облучение эксимерным лазером ; ■ пространственно - модулированная абляция ; ■ селективная коагуляция сосудов . Лазерная абляция Первый лазерный способ лечения псориатических очагов , появившийся в 1986 г . Применяется 2 вида лазеров : ■ углекислый CO2- лазер (10600 нм ); ■ эрбиевый лазер Er:YAG (2940 нм ). Основным хромофором для данных видов излуче - ния в тканях является вода , высокий коэффициент по - глощения которой обеспечивает реализацию фототер - мического эффекта в виде испарения поверхностных слоев в зоне лазерного воздействия . Обработка очага в несколько проходов , количество которых зависит от вида лазерного излучения и выраженности гиперке - ратоза , способствует его очищению от патологических тканей . Достижение клинического эффекта после одно - кратного сеанса возможно при удалении эпидермаль - ного и дермального сосочкового слоя , в результате чего реализуется обратный феномен Кебнера ( исчезновение высыпаний и продолжительная ремиссия ) предполо - жительно за счет снижения концентрации провоспали - тельных клеток и медиаторов [12]. Показания к лазерной абляции ограничены еди - ничными бляшками малой площади со стабильным торпидным течением , при отсутствии эффективности местного лечения [13]. В настоящее время этот метод не имеет широкого практического применения из - за его травматичности и длительного реабилитационного пе - риода ( от 2 до 6 нед ). Вероятные осложнения , характерные для ран : ■ инфицирование ; ■ изменение пигментации ; длительная эритема ; ■ рубцевание ( в т . ч . патологическое с формированием гипертрофического рубца ). Локальное облучение эксимерным лазером Эксимерный лазер генерирует излучение с длиной волны 308 нм , относящееся к УФ - В спектру (UVB), в ква - зинепрерывном режиме . Излучение с помощью опто - волоконного проводника передается в область патоло - гического очага и позволяет локально обрабатывать его без воздействия на окружающую кожу . Механизм дейст - вия UVB лазерного и нелазерных источников света оди - наковый и заключается в подавлении пролиферации кератиноцитов и индуцировании апоптоза провоспали - тельных Т - лимфоцитов [14–16]. Однако псориатические бляшки способны пере - носить значительно большую дозу излучения в срав - нении с нормальной кожей , обеспечить которую позволяет высокоэнергетическое устройство с кол - лимированным светом . Исследования показали , что при облучении эксимерным лазером апоптоз Т - лимфоцитов более выражен , чем при традици - онной фотот ерапии узкополостным UVB. Таким об - разом , более агрессивное точное воздействие экс - имерного лазера на патологический очаг в сравнении с традиционной УФ - фотот ерапией позволяет повы - сить эффективность каждого отдельного сеанса , уско - рить очистку бляшек , сократить количество процедур в курсе , длительность лечения на фоне сниженного риска побочных реакций [17–19]. Обработку проводят курсом 2 раза в неделю в те - чение 2–4 нед . Процедура переносится комфортно и не требует анестезии . По данным исследований , индекс тяжести псориаза при лечении эксимерным лазером в среднем удается снизить на 75–90% за 10 сеан сов [19]. Нежелательные реакции могут проявляться в виде зуда , волдырей , эрозий , гиперпигментации . Случаев образования рубцов не наблюдалось . Отмечается , что при длительном применении излучение эксимерного лазера способно вызывать мутации ДНК , активацию онкогенов , снижение иммунного надзора , как след - ствие , возникновение рака кожи ( плоскоклеточного и меланомы ) [20]. Калашникова Н . Г ., Уракова Д . С . Лазерные методы лечения кожных проявлений псориаза

3. 62 Косметика & Медицина 4/2017 Статьи , обзоры Пространственно - модулированная абляция (SMA) Это микроаблятивный метод с использованием эр - биевого Er:YAG- лазера со специальным SMA- модулем , который перераспределяет поток энергии в световом пятне с чередованием ее максимумов и минимумов по 50 мкм каждый . Данное излучение эффективно поглощается водой , и при коротком импульсе ( порядка 500 мкс ) в зонах с максимальным воздействием образуются очаги микро - абляции на уровне эпидермиса . Эти очаги становятся ис - точником генерации акустических волн за счет резкого увеличения объема тканей при их испарении . На уров - не дермы акустические волны , идущие от соседних зон микроабляции , накладываются друг на друга , поэтому амплитуда их резко возрастает и становится достаточной для механического повреждения мембран клеток . Таким образом , на дермальном уровне формируются очаги ин - терференциального механического микротравмирова - ния клеток , окруженных неповрежденными фибробла - стами [21–25]. Механизм действия в псориатическом очаге пока не изучен , но динамика гистологической картины тканей после данного вида воздействия характеризуется анти - пролиферативным и противовоспалительным эффек - тами , которые выражаются в постепенном восстанов - лении нормального послойного строения эпидермиса , устранении гиперкератоза , воспалительной дермаль - ной инфильтрации и аномальных изменений микро - циркуляторной папиллярной сети [26]. Положительный клинический ответ получен в 97% при бляшечной и инверсной форме псориаза . Лечение псориаза методом SMA проводят курсом (1–10 сеансов ) с интервалом 3-4 нед . Процедура перено - сится хорошо и не требует анестезии . Осложнений по - сле метода SMA отмечено не было [26]. Селективная коагуляция сосудов Излучение желто - зеленого спектра эффективно по - глощается различными видами гемоглобина , что по - зволяет достигать селективной коагуляции дермальных сосудов . Дилятация и пролиферация микроциркулятор - ной папиллярной системы в очаге псориаза способству - ют локальному воспалению и поддерживают его . Эндотелиальные изменения являются терапевтиче - ской мишенью при данном лазерном методе лечения , направленном на коагуляцию расширенных капилля - ров с последующим снижением миграции провоспали - тельных Т - лимфоцитов в ткани и экспрессии медиато - ров . С этой целью применяется излучение импульсных лазеров на красителях (PDL- лазеры 585 нм , 595 нм ). Исследования эффективности PDL при лечении псо - риаза выявили от 57 до 82% ответов , длительность ре - миссии может составлять до 15 мес [27]. Зеликсон Б . (Zelickson B.) и его коллеги изучили кли - нические и гистологические изменения при псориазе после обработки очагов PDL: наблюдалось значитель - ное клиническое улучшение с нормализацией гистоло - гической картины , и не отмечено существенной разни - цы между коротким (450 мкс ) и длинным (1500 мкс ) PDL импульсами [28]. Сравнительные исследования PDL и эксимерного лазера в лечение псориаза показали более высокую среднюю эффективность последнего . Однако терапия с использованием PDL- лазера требует меньшего коли - чества сеансов , и ниже риск побочных реакций . Также отмечено , что есть пациенты , которые оказались мало - чувствительны к излучению эксимерного лазера и дали выраженный положительный ответ на действие PDL, на - правленное на аномальную микроциркуляцию псориа - тических бляшек [29]. Де Лиу Дж . (De Leeuw J.) и соавт . сравнили результа - ты PDL и эксимерного лазера , а также искали синергизм между двумя видами воздействия . Между этими мето - дами не было отмечено существенных различий , синер - гизма PDL и UVB не наблюдалось . Таким образом , авто - ры отметили , что объединение PDL с UVB не приводит к повышению эффективности и не имеет оснований для применения [30]. Терапия псориаза PDL- лазером проводится курсами , для достижения клинического эффекта необходимо 2–7 сеансов с интервалом 2–3 нед . Процедура перено - сится хорошо и не требует использования анестезии . Осложнения при применении сосудистых лазеров встречаются редко , могут проявляться гиперпигмента - цией и , в случае превышения энергетических параме - тров , формированием рубцов . Особенности лазерных методов лечения псориаза , их клиническая эффективность и возможные осложне - ния представлены в табл . 1 . С целью селективной коагуляции сосудов на про - тяжении нескольких десятков лет успешно применя - ются не только импульсные лазеры на красителях , но и другие виды лазеров , в частности неодимовый лазер с удвоенной частотой (Nd:YAP/KTP 540 nm). Однако в на - стоящее время в литературе нет сообщений о его ис - пользовании при псориазе . Данный факт подтолкнул нас к идее проведения ис - следования для изучения клинической эффективности метода селективной лазерной коагуляции сосудов при псориазе с применением неодимового лазера с удвоен - ной частотой , сравнения ее с эффективностью метода пространственно - модулированной абляции и выясне - ния вероятности синергизма при их комбинации . Клиническое исследование Цель исследования — сравнение степени клиниче - ского ответа кожных проявлений на различные виды лазерного воздействия у больных псориазом бляшеч - ной и инверсной форм для обоснования использования наиболее оптимального вида терапии . Проведение исследования было одобрено этиче - ским комитетом сети клиник « Линлайн ».

Views

  • 188 Total Views
  • 129 Website Views
  • 59 Embeded Views

Actions

  • 0 Social Shares
  • 0 Likes
  • 0 Dislikes
  • 0 Comments

Share count

  • 0 Facebook
  • 0 Twitter
  • 0 LinkedIn
  • 0 Google+

Embeds 4

  • 13 linlinemy.tk
  • 1 139.162.151.236:8069
  • 5 139.162.151.236
  • 2 www.linline-ms.com